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Mobilização e manipulação no tratamento de pacientes com dor lombar crônica, o que há de novo em termos de evidência científica?

As técnicas de Terapia Manual povoam o inconsciente coletivo de fisioterapeutas e pacientes. É comum o relato de certa frustração pelos pacientes quando são tratados apenas com intervenções hands off, maneira como os nativos de língua inglesa chamam as intervenções que não envolvem “tocar” os pacientes. E qual o problema de tocar o paciente? Por que há um movimento no sentido de“tirar as mãos” dos pacientes”? Na tentativa de abraçar o modelo biopsicossocial, muitos terapeutas têm se voltado para utilizar escolhas terapêuticos focadas no “aconselhamento” terapêutico, aconselhamento para se manter ativo, prática de exercício rotineira e educação sobre a dor.

Veja, estamos falando mais especificamente de pacientes com dores crônicas, ok? Na visão desses terapeutas e cientistas, técnicas que envolvem tocar o paciente se configuram como técnicas passivas (em que o terapeuta aplica uma técnica e o paciente a recebe passivamente), que reforçam comportamentos do paciente com dor crônica que não favorecem a recuperação, tais como crenças de que apenas “soluções externas” são efetivas na redução da dor, como por exemplo “doutor, só remédio melhora minha dor”.

Mas e aí? Então, a recomendação na atualidade é não utilizar mobilização e manipulação para tratar dores na coluna de pacientes com dores crônicas? Como cientistas, nossa inclinação natural é fazer uma outra pergunta? Você sabe qual é a evidência científica de que essas técnicas são efetivas para melhorar dor ou incapacidade nos pacientes com dores crônicas na coluna?

Visão do paciente  como ente que sofre uma ação em estado de inércia, passividade, desintencionalidade. Será que tais abordagens contribuem para reforçar crenças incorretas que não favorecem a recuperação?

Vamos aos fatos. Uma revisão sistemática com meta-análise foi publicada(2018) [1] em um periódico internacional renomado (The Spine Journal) e seus autores descreveram a evidência científica para o emprego de manipulação e/ou mobilização no tratamento da dor lombar crônica. E os resultados? Antes, vamos definir o que os autores chamam de manipulação e mobilização. Segundo Coulter et al [1], manipulação envolve técnicas de alta velocidade (movimento rápido, também chamado de thrust) e as mobilizações as técnicas que não envolvem o thrust.

Surpreendentemente, os resultados da revisão sistemática com meta-análise relatados foram:

– Há evidências de qualidade moderada de que as intervenções de manipulação podem produzir reduções pequenas/moderadas na intensidade de dor e também podem (provavelmente) reduzir a incapacidade quando comparadas a outras intervenções ativas

– Há evidências de qualidade moderada de que as mobilizações provavelmente tenham um efeito mínimo quando comparadas a outros tratamentos (ativos) para redução de dor e incapacidade(entretanto, o forest plot da revisão não demonstra esse efeito – para a incapacidade)

– Os autores chamam à atenção para a heterogeneidade dos trabalhos (estudos muito discrepantes em termos de características dos pacientes, variáveis controladas, número de avaliações ao longo do tempo e tratamentos utilizados como braço de comparação).

 “Excelente!” Animam-se os ávidos terapeutas manuais. Mas nem tudo são flores… começamos descrevendo o tópico sobre os resultados da revisão sistemática usando o termo surpreendente … não foi à toa …. a última revisão sistemática Cochrane [2] sobre o tema (terapia manipulativa na dor lombar crônica) descreve que: evidências de alta qualidade sugerem que não há diferença clinicamente relevante entre terapia manipulativa e outras intervenções na redução da dor e melhora da função em pacientes com dor lombar crônica.

O que mudou de 2011 para 2018? Se na revisão de 2011, já existiam evidências de alta qualidade amparando os resultados de que as terapias manipulativas NÃO demonstraram resultados superiores para dor e incapacidade quando comparadas a outras técnicas para pacientes com dor lombar crônica, por que o estudo de Colter et al [1] demonstrou resultados tão diferentes?

Algo está errado!? Duas cartas de críticas à revisão sistemática de Coulter et al [1] foram encaminhadas ao periódico The Spine Journal. Na primeira publicação, O’Keeffe et al [3] chamam à atenção para uma lista de problemas na revisão sistemática, dentre eles: i) uma análise de risco de viés realizada com um instrumento pouco adequado (que pode ter levado a uma avaliação de risco de viés incorreta) e ii) uma certa desconfiança sobre o uso do sistema GRADE [4] para avaliação de qualidade da evidência dos estudos incluídos na revisão. O’Keeffe et al [3] sugerem que os autores “citaram ouso da abordagem GRADE, mas não forneceram nenhuma evidência de que de fato tal abordagem foi empregada”. Além disso, os autores também citam que para 7 artigos incluídos na revisão sistemática, não é possível discernir o efeito separado da manipulação sobre os efeitos dos tratamentos, por que a técnica foi aplicada em conjunto com outras técnicas.

Bom, mas nada é tão ruim que não posso piorar (OMG!). Uma segunda carta de críticas foi enviada ao The Spine Journal. Gibson et al [5] elegantemente re-enfatizaram que parte dos estudos incluídos (Aure et al. [6] e Balthazard et al. [7]) na revisão envolviam uma combinação de técnicas de manipulação e mobilização e, dessa forma,inviabilizariam a análise de efeitos específicos para uma das técnicas. Gibson et al. [5] então revisaram os cálculos da meta-análise, excluindo os estudos que usaram as técnicas de forma combinada. Os autores relataram uma mudança nos achados observados: o efeito significativo a favor da “manipulação” na intensidade de dor desapareceu.

Ufa… voltemos a pergunta inicial: Você sabe qual é a evidência científica de que as técnicas de mobilização e manipulação são efetivas para melhorar dor ou incapacidade nos pacientes com dores crônicas na coluna? Esses resultados sugerem que a mobilização parece ter um pequeno efeito para a dor em relação a outras modalidades tais como (manipulação e back school no estudo de Cecchi et al [8]; exercícios gerais e de controle motor no estudo de Ferreira et al [9] exercícios de tronco no estudo de Cambron et al  [10] e exercícios de estabilização no estudo de Rasmussen-Bar et al [11]). Uma pequena ressalva à inclusão do estudo de Geisser et al [12], já que os grupos incluídos não foram submetidos isoladamente à terapia manual: um grupo foi submetido à mobilização + exercícios específicos para coluna e outro grupo submetido à mobilização + exercícios gerais). Outras ressalvas: o nível da qualidade de evidência é questionável (para mais detalhes veja o paper de O’Keeffe et al [3] sobre o uso da abordagem GRADE), bem como a avaliação de risco de viés.

Considerações finais:

  1. Fiquem atentos à informação científica disponível na literatura. O fato de uma publicação estar disponível em um periódico renomado, não significa que a informação científica deve ser rapidamente absorvida sem reflexão crítica. Se o seu objetivo é embasar cientificamente sua prática clínica, é preciso aprender a avaliar criticamente a ciência que está disponível por aí….
  2. Sobre o uso de intervenções hands on vs. hands off …essa resposta está ainda em processo de elaboração (sabe-se lá por quanto tempo). Por hora podemos dizer: mobilizações podem ser uma alternativa para diminuir minimamente a dor no tratamento da dor lombar CRÔNICA. Sugestão de leitura para aprofundamento sobre intervenções hands on ou hands off [13-15] e também Rabey et al [16]. Já estamos preparando um post sobre esse assunto …
  3. Encerramos com uma outra pergunta: você acredita que o não atendimento da expectativa do seu paciente quanto ao tratamento esperado, pode ter um efeito na maneira como ele responde ao tratamento? Ou os efeitos de não atender essa expectativa são menos deletérios do que favorecer à manutenção de crenças que não favorecem à recuperação? Questões para um próximo post….

Autores:

Dr. Fernando Tavares

Ms. Dr. Adriano Pezolato

Profa. Dra. Thaís Chaves

Referências

  1. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018; 18(5):866-879.
  2. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jun;36(13):E825-46. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182197fe1.
  3. O’Keeffe M, Griffin D, O’Sullivan K. Spinal manipulation for chronic low back pain: is it all it is cracked up to be? Spine J. 2018 Jul;18(7):1298-1299.
  4. GRADE guidelines – Journal of Clinical Epidemiology series. Disponível em: http://www.jclinepi.com/content/jce-GRADE-Series
  5. Gibson W, Palsson TS, Coopes E, Wand BM, Travers MJ. Letter to the editor regarding “Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis” by Coulter et al. Thrust manipulation may not decrease the intensity of chronic low back pain. Spine J. 2018 Oct;18(10):1961-1963.
  6. Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. Manual therapy and exercise therapy in patients with chronic low back pain: a randomized, con- trolled trial with 1-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28:525–31; discussion 531-2
  7. Balthazard P, de Goumoens P, Rivier G, Demeulenaere P, Ballabeni P, Deriaz O. Manual therapy followed by specific active exercises versus a placebo followed by specific active exercises on the improvement of functional disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disorders 2012;13:162.
  8. Cecchi F, Molino-Lova R, Chiti M, et al. Spinal manipulation compared with back school and with individually delivered physiotherapy for the treatment of chronic low back pain: a randomized trial with one-year follow-up. Clin Rehabil 2010;24:26–36.
  9. Ferreira ML, Ferreira PH, Hodges PW. Changes in postural activity of the trunk muscles following spinal manipulative therapy. Man Ther. 2007;12(3):240-248.
  10. Cambron JA, Gudavalli MR, Hedeker D, et al. One-year follow-up of a randomized clinical trial comparing flexion distraction with an exercise program for chronic low-back pain. J Altern Complement Med 2006;12:659–68.
  11. Rasmussen-Barr E, Nilsson-Wikmar L, Arvidsson I. Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Man Ther. 2003;8(4):233-241.
  12. Geisser ME, Wiggert EA, Haig AJ, et al. A randomized, controlled trial of manual therapy and specific adjuvant exercise for chronic low back pain. Clin J Pain 2005;21:463–70.
  13. Jull G, Moore A. Hands on, hands off? The swings in musculoskeletal physiotherapy practice. Man Ther. 2012; 17(3):199-200.
  14. Zusman M.Hands on, hands off? The swings in musculoskeletal physiotherapy practice. Man Ther. 2013; 18(3):e13.
  15. Jull G, Moore A. Editors’ response. Man Ther. 2013 Jun;18(3):e12.
  16. Rabey M, Hall T, Hebron C, Palsson TS, Christensen SW, Moloney N. Reconceptualising manual therapy skills in contemporary practice. Musculoskelet Sci Pract. 2017; 29:28-32.

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