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Fatores Contextuais e a Comunicação Terapêutica – O placebo nosso de cada dia

Autor: Dra. Thais Chaves

Um paciente com dor lombar crônica chega para atendimento e você (fisioterapeuta) informa para ele:

Hoje vamos fazer alguns exercícios

E ele responde:

Doutor, só “choquinho” vai resolver minha dor hoje

Levando-se em consideração que o “choquinho” relatado pelo paciente seria estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), qual resposta melhor descreve sua hipotética reação diante da situação acima:

  1. Diz para o paciente que vai utilizar exercícios por que é a abordagem mais indicada para o tratamento da dor lombar crônica e ignora a solicitação do paciente
  2. Diz para o paciente que não há comprovação científica da efetividade do “choquinho” para o tratamento da dor lombar crônica
  3. Em algum momento do atendimento, utiliza o “choquinho” para não desmotivar o paciente, mesmo estando ciente de que não há comprovação científica da sua efetividade para o tratamento da dor lombar crônica

Se você respondeu a letra “c”, sua visão está em concordância com a opinião de 60% dos fisioterapeutas italianos convidados a opinar sobre essa simulação de caso clínico no estudo de Rossettini et al [12]. Eles também responderam que utilizariam a TENS, assumindo-se não evidência de eficácia no tratamento da dor lombar (apesar desse tópico ser controverso, para aqueles que se interessarem recomendo a leitura desse paper [10]), em uma situação em que o paciente manifestasse uma alta expectativa positiva sobre esse recurso terapêutico. Mas a pergunta que me deixa com a pulga atrás da orelha é: o que acontece se o fisioterapeuta não atender a expectativa? Atender a expectativa é melhor do que não atender? Vamos ao manuscrito de Bishop et al [4] que conduziram uma análise secundária de resultados de ensaios clínicos comparando dois grupos: um grupo que recebeu manipulação + exercícios para tratamento da dor cervical e um outro grupo que realizou apenas exercícios. Dados de 140 pacientes com dor cervical foram analisados. Os autores controlaram qual era e expectativa dos pacientes sobre a manipulação (pré-tratamento) e qual era a percepção dos pacientes sobre “sucesso” do tratamento após 1 mês. Dos pacientes que tinham uma expectativa positiva sobre manipulação e receberam manipulação, ao final de um mês, 60% relataram completo alívio dos sintomas. Entretanto, para aqueles com uma expectativa positiva sobre manipulação, mas que não receberam manipulação, apenas 38% relataram completo alívio dos sintomas. A chance de um paciente apresentar melhores respostas ao tratamento mostrou-se quase o dobro quando sua expectativa inicial foi atendida. Assim, a primeira constatação do post é: expectativa pode influenciar nas variáveis clínicas utilizadas para avaliar resultados de intervenções

Assim, a expectativa do paciente é um dos fatores do contexto geral do processo terapêutico, também reconhecidos como fatores contextuais. São aspectos multidimensionais e podem ser divididos em cinco dimensões [10]: 1) atributos do profissional de saúde; 2) atributos do paciente, 3) atributos que estão atrelados ao relacionamento/comunicação paciente-terapeuta, 4) atributos do espaço terapêutico e 5) atributos específicos do tratamento [10] (Figura 1). São fatores capazes de produzir respostas psicológicas e biológicas que podem influenciar positivamente ou negativamente as variáveis clínicas relativas ao tratamento, ativando efeito Placebo ou Nocebo [5].


Figura 1. Fatores contextuais descritos por Rossettini et al (2018a) [11] (ver lista de referências) que podem contribuir na modulação dos efeitos placebo e nocebo. Figura adaptada – tradução livre

Deixa-me ver se eu entendi… você está sugerindo que quando eu atendo a expectativa do meu paciente (favorecendo a expressão de um fator contextual) sobre uma dada abordagem terapêutica, o que eu estou ativando é na verdade efeito placebo? SIM!!!! Mas convencionou-se utilizar o termo fatores contextuais, exatamente para minimizar esse “mal-estar” que o termo “placebo” carrega, especialmente em termos éticos [14].

Placebo! Placebo! Placebo! … afinal de contas, você sabe o que é efeito placebo? Vamos aos conceitos! Existem várias definições, mas essa especificamente cabe bem aqui considerando essa abordagem sobre fatores contextuais. Efeito placebo é a parte da melhora clínica atribuída a componentes psicológicos e que não pode ser atribuída a efeito específico do tratamento, remissão espontânea de sintomas e viés de resposta [3]. Em outras palavras: o efeito placebo não se restringe a intervenções inertes, ele pode ocorrer como um efeito adicional de uma intervenção não inerte. Qual o mecanismo que explica o efeito placebo? Mecanismos neurobiológicos podem explicar o efeito placebo. Há formas de efeito placebo, principalmente aqueles induzidos por instruções verbais que são inativados por drogas bloqueadoras de opioides (confirmando o envolvimento do sistema opióide endógeno [8]). Em outros casos, especialmente em situações em que o condicionamento clássico foi induzido, a hipoalgesia parece ser opioide-independente [2]. E o que seria o efeito Nocebo? Segundo Bartels et al [1] é o conjunto de efeitos adversos que podem ser induzidos pela expectativa do paciente. Sham é o termo utilizado para placebos não farmacológicos [13].

Mas voltando às expectativas… você sabe o que são expectativas? mais especificamente, você sabe o que são expectativas sobre resultados clínicos? Expectativas são um dos fatores contextuais (Figura 1). Elas podem ser definidas como as crenças prognósticas de pacientes sobre os resultados de um tratamento [6]. Lembre-se da cena inicial do paciente solicitando que você realizasse uma abordagem específica de tratamento – “Doutor, hoje só choquinho vai resolver minha dor…” Essa nada mais é do que uma cena comum de manifestação espontânea de expectativa pelo paciente. Bom, mas no começo do post a recomendação foi: atender a expectativa do paciente parece trazer benefícios adicionais quando comparado ao não acolhimento da expectativa. Mas, daí ficamos reféns das expectativas dos nossos pacientes? Será que poderíamos simplesmente “modular essas expectativas” na interação paciente-terapeuta? E essa “indução de expectativa” pode de fato influenciar variáveis clínicas?

Vamos às respostas analisando os resultados do estudo de Malfliet et al [9] que utilizaram o contato inicial com os pacientes para dar instruções verbais deliberadamente tendenciosas. Três grupos de pacientes com dor cervical crônica receberam três diferentes instruções verbais: para um grupo foi dito que o tratamento que seria oferecido era muito efetivo para tratar dor cervical (grupo de expectativa positiva), para um outro grupo foi dito que o tratamento tinha efeitos não estabelecidos para dor cervical  (grupo expectativa neutra) e para outro grupo foi dito que o tratamento não tinha efeito e poderia piorar temporariamente a dor cervical do paciente (grupo expectativa negativa). Em cada grupo de expectativa (n=28), os pacientes foram divididos em subgrupos similares e receberam: mobilização ou manipulação ou sham (Figura 2). Façam suas apostas! Qual grupo apresentou melhores resultados pós-tratamento?


Figura 2. Fluxograma do estudo Malfliet et al [9] demonstrando que em todos os braços do ensaio clínico (intervenções) foram incluídos o mesmo número de indivíduos com diferentes instruções verbais. Expectativa positiva (Pos), Expectativa Negativa (Neg) e Expectativa Neutra (Neutr). Tradução livre – fluxograma extraído do manuscrito Malfliet et al [9] – ver lista de referências.

O grupo que recebeu instruções positivas foi o que apresentou maior diferença significativa a favor da diminuição da dor (escala visual analógica [EVA] – 0 a 10 cm) no pós-tratamento imediato (tabela 1, abaixo). O “grupo expectativa positiva” apresentou redução na intensidade de 3.03 cm em relação ao “grupo expectativa negativa” e de 2.07cm na comparação com o grupo expectativa neutra! Lembrando que uma redução na EVA de 15% a 20% é considerando, segundo o IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials), como mínima diferença clínica importante [7]).

Tabela 1. Demonstrando valores de intensidade de dor obtidos no estudo de Malfliet et al (2018) [9] para os grupos induzidos à expectativa positiva, neutra e negativa.

Fantástico, não!? E como esses resultados podem ser aplicados na prática?  Vamos lá…

  1. O caminho mais seguro parece ser estabelecer um caminho de comunicação sobre o conteúdo terapêutico com o paciente (a famosa decisão compartilhada). Dar informação, mas também colher informação sobre a expectativa do paciente já que a expectativa do paciente pode ser modulada.
  2. A escolha de como comunicar também é importante. Se há evidência científica sobre a técnica, parece ser interessante enfatizar a informação, por que isso pode potencializar a percepção do paciente de maneira positiva. Em outras palavras, isso levará a melhores resultados nas variáveis clinicas.  
  3. A escolha de não estabelecer a comunicação terapêutica (quando falo em comunicação terapêutica, não estou falando sobre o bate-papo informal sobre o futebol ou sobre o último capítulo da novela!!!), provavelmente vai enclausurar o paciente em suas próprias expectativas – o que pode ser uma faca de 2 gumes. Se a expectativa for negativa, isso poderá influenciar negativamente a percepção do paciente sobre sua melhora. Talvez o melhor caminho seja não deixar espaço para dúvida…

Referências

  1. Bartels DJP, van Laarhoven AIM, Stroo M, Hijne K, Peerdeman KJ, Donders ART, van de Kerkhof PCM, Evers AWM. Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: A randomized clinical trial in healthy humans. PLoS One. 2017, 14;12(9):e0182959.
  2. Benedetti F, Amanzio M, Rosato R, Blanchard C. Nonopioid placebo analgesia is mediated by CB1 cannabinoid receptors. Nat. Med. 2011, 17(10):1228–30.
  3. Benedetti F: Placebo effects: From the neurobiological paradigm to translational implications. Neuron 84:623-637, 2014.
  4. Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65.
  5. Carlino E, Benedetti F. Different contexts, different pains, different experiences. Neuroscience. 2016; 338: 19–26.
  6. Constantino MJ, Arnkoff DB, Glass CR, Ametrano RM, Smith JZ. Expectations. J Clin Psychol. 2011 Feb;67(2):184-92. doi: 10.1002/jclp.20754.
  7. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Kerns RD, Ader DN, Brandenburg N, Burke LB, Cella D, Chandler J, Cowan P, Dimitrova R, Dionne R, Hertz S, Jadad AR, Katz NP, Kehlet H, Kramer LD, Manning DC, McCormick C, McDermott MP, McQuay HJ, Patel S, Porter L, Quessy S, Rappaport BA, Rauschkolb C, Revicki DA, Rothman M, Schmader KE, Stacey BR, Stauffer JW, von Stein T, White RE, Witter J, Zavisic S. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008; 9(2):105-21.
  8. Eippert F, Bingel U, Schoell ED, Yacubian J, Klinger R, et al. 2009a. Activation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron 63(4):533–43.
  9. Malfliet A, Lluch Girbés E, Pecos-Martin D, Gallego-Izquierdo T, Valera-Calero A. The Influence of Treatment Expectations on Clinical Outcomes and Cortisol Levels in Patients With Chronic Neck Pain: An Experimental Study. Pain Pract. 2018 Nov 20.
  10. Resende L, Merriwether E, Rampazo ÉP, Dailey D, Embree J, Deberg J, Liebano RE, Sluka KA. Meta-analysis of transcutaneous electrical nerve stimulation for relief of spinal pain. Eur J Pain. 2018; 22(4):663-678.
  11. Rossettini G, Carlino E, Testa M. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskelet Disord. 2018a, 22;19(1):27.
  12. Rossettini G, Palese A, Geri T, Fiorio M, Colloca L, Testa M. Physical therapists’ perspectives on using contextual factors in clinical practice: Findings from an Italian national survey. PLoS One. 2018b, 30;13(11):e0208159.
  13. Sedgwick P, Hooper C. Placebos and sham treatments. BMJ. 2015, 10;351:h3755.
  14. Veloski J, Tai S, Evans AS, Nash DB. Clinical vignette-based surveys: a tool for assessing physician practice variation. Am J Med Qual. 2005; 20(3): 151–7.

Sobre a imagem em destaque: Os tratores de Perkins (Perkin’s tractors), considerados como cura-tudo no final do século XVIII. Um teste inicial com placebo descobriu que eles não funcionavam. Esta caricatura de 1802 mostra uma senhora da sociedade sendo tratada com um trator de Perkins para curar sua “língua venenosa”. Extraída de https://www.knowablemagazine.org/article/mind/2017/imagination-effect-history-placebo-power

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