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Efeito Placebo, Resposta Placebo, Efeito Nocebo: orientações gerais para a prática clínica

Autoria: Profa. Dra. Thais Chaves – Coordenação do LabMovDOR

Você sabe a diferença entre Efeito Placebo e Resposta Placebo? O que você pensa sobre disponibilizar tratamento placebo para pacientes na prática clínica? Você acredita que enganar o paciente é condição indispensável para que o Efeito Placebo ocorra? Bom, esses tópicos também estão povoando a mente de pesquisadores engajados no estudo do Efeito Placebo. Eles se reuniram na 1ª Conferência da Society for Interdisciplinary Placebo Studies (SIPS) em Leiden, na Holanda em 2017 e elaboraram um consenso publicado recentemente no Psychotherapy and Psychosomatics Journal [1].

Segue um quadro sumário das recomendações do grupo de experts para para potencializar Efeito Placebo e minimizar Efeito Nocebo na prática clínica. Mais abaixo, segue um texto mais detalhado sobre a recomendação dos experts.

Extraído de Evers et al. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychother Psychosom. 2018;87(4):204-210. Tradução Livre

1.Efeito placebo é diferente de Resposta Placebo

O termo resposta Placebo e Nocebo são as mudanças que resultam da administração de um tratamento inerte (diferença nos sintomas pré e pós-tratamento). Os efeitos relacionados à regressão para a média e história natural da doença devem ser considerados como resposta Placebo. Alguns autores sugerem que só é possível determinar Efeito Placebo em ensaios clínicos incluindo-se um grupo sem tratamento. Só assim seria possível identificar o que de fato é Efeito Placebo vs. outros efeitos tais como regressão para a média, história natural da doença, efeito de Hawthorne dentre outros… [2].

2. Efeito Placebo e Nocebo

Se refere a mudanças especificamente atribuídas a mecanismos Placebo e Nocebo, incluindo mecanismos neurobiológicos e psicológicos relacionados à expectativa. Podem ser deflagrados por instrução verbal, ou não verbal e pistas contextuais que interferem na expectativa sobre um tratamento. Placebos e Nocebos também podem modem modular a eficácia e tolerância ao uso de modalidades farmacológicas ou procedimentos terapêuticos quando utilizados como intervenção adicional.

3. Uso do placebo em intervenções e como informar sobre o Efeito Placebo

Os experts recomendam que o efeito placebo seja utilizado para atingir melhores resultados em tratamentos. Também recomendam que quando ele for utilizado, o ideal é informar o paciente sobre o emprego do Placebo. Ex: Explicar ao paciente que ele pode melhorar devido a fatores que não necessariamente estão diretamente ligados ao tratamento, por exemplo, informar ao paciente que a expectativa positiva sobre um tratamento, pode favorecer melhores resultados relacionados ao tratamento.

O consenso entende que faltam ainda estudos na literatura que auxiliem pesquisadores e clínicos sobre como comunicar aos pacientes sobre o Efeito Placebo, garantindo que os pacientes sejam adequadamente informados sobre este efeito. Há informação escassa na literatura sobre como potencializar ao máximo o efeito Placebo (minimizando o efeito Nocebo) ao longo do tempo e em repetidas interações com o paciente.

4. Tratamentos invasivos

O comitê sugere que o uso de tratamentos invasivos apenas para potencializar o Efeito Placebo deve ser desencorajado. Apesar de algumas revisões sistemáticas sugerirem que tratamentos mais invasivos podem aumentar o Efeito Placebo, esses dados ainda são controversos.

5. Placebo com rótulo aberto (open-label)

Os experts entendem que a administração de placebo através de rótulo aberto (ex. contexto em que pílulas do tipo placebo são prescritas e o paciente está ciente de que está fazendo uso de placebo e forneceu consentimento) deve ser preferida em relação à administração “oculta de placebo” (paciente não sabe que está fazendo uso do placebo ou foi informado de que ele poderia ou não ser alocado em um grupo de estudo em que uma intervenção placebo seria administrada). Especialmente por questões éticas. O consenso entende que há evidências de que não é necessário “enganar” o paciente para obter Efeito Placebo [3, 4]. O consenso faz um alerta de que não há, em nenhuma parte do mundo ainda, uma regulamentação sobre o uso de placebo e que ainda faltam estudos sobre os efeitos do uso de placebo a curto e longo prazos. Até que uma regulamentação seja estabelecida, é recomendado que a opção “rótulo aberto” seja utilizada.

6. Efeito Nocebo

O consenso entende que o Efeito Nocebo seja explicado para o paciente e que essa informação sobre possíveis efeitos adversos seja fornecida de tal forma que o Efeito Nocebo seja minimizado. Esse item do consenso foi baseado em estudos recentes que demonstram que o Efeito Nocebo parece ser responsável por resultados ruins relacionados a intervenções e efeitos colaterais [5, 6]. Há um consenso de que a maneira como os riscos e efeitos colaterais são comunicados ao paciente influenciam a probabilidade de efeitos adversos. Ex. Quando palavras de segurança são ditas durante procedimento anestésico ao invés de enfatizar a experiência dolorosa. O consenso sugere que é preciso dosar as questões relativas à transparência e honestidade vs. indução de agravos desnecessários. E, dessa forma, sugerem que subgrupos com maior risco de desenvolver Efeito Nocebo, tais como pacientes hipervigilantes e com medo disfuncional relacionado a efeitos adversos, sejam submetidos a estratégias customizadas, minimizando-se a oferta de informação sobre efeitos colaterais.

7. Treinamento de profissionais da saúde para minimizar o Efeito Nocebo

O consenso sugere que os profissionais de saúde devem ser educados e treinados sobre o impacto negativo do Efeito Nocebo, bem como quanto ao emprego de estratégias de comunicação verbal e não verbal afim de minimizar o Efeito Nocebo. Incluindo treinamento sobre “como fornecer informações sobre efeitos colaterais”. O consenso também entende que faltam estudos sobre as formas ideias de treinamento para profissionais de saúde.

8. Comunicação Paciente – Profissional de saúde

Os experts concordaram que uma boa relação paciente-profissional de saúde é essencial para potencializar os efeitos de intervenções. Empatia, confiança e acolhimento são características úteis na comunicação em saúde que podem promover o Efeito Placebo. Os elementos necessários para treinar profissionais de saúde para otimizar o efeito placebo ainda não estão bem estabelecidos na literatura. Por exemplo: Como otimizar as expectativas sem correr o risco de violação das mesmas, resultando em menor confiança sobre a eficácia do tratamento pelo paciente? Um exemplo, nesse caso, seria quando o profissional de saúde que vai fazer um procedimento que pode ocasionar dor, afirma de maneira categórica que o procedimento não vai causar dor. Se o paciente sentir dor, a expectativa foi violada e a relação paciente-profissional de saúde pode ficar prejudicada pela a quebra de vínculo de confiança, potencializando o Efeito Nocebo.

Referências

  1. Evers AWM, Colloca L, Blease C, Annoni M, Atlas LY, Benedetti F, Bingel U, Büchel C, Carvalho C, Colagiuri B, Crum AJ, Enck P, Gaab J, Geers AL, Howick J, Jensen KB, Kirsch I, Meissner K, Napadow V, Peerdeman KJ, Raz A, Rief W, Vase L, Wager TD, Wampold BE, Weimer K, Wiech K, Kaptchuk TJ, Klinger R, Kelley JM. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychother Psychosom. 2018;87(4):204-210.
  2. Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. Nat Rev Neurosci. 2015 Jul;16(7):403-18. Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I: Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 2016; 157: 2766–2772.
  3. Locher C, Frey Nascimento A, Kirsch I, Kossowsky J, Meyer A, Gaab J: Is the rationale more important than deception? A randomized controlled trial of open-label placebo analgesia. Pain 2017; 158: 2320–2328.
  4. Colloca L, Finniss D: Nocebo effects, patient-clinician communication, and therapeutic outcomes. JAMA 2012; 307: 567–568.
  5. Greville-Harris M, Dieppe P: Bad is more powerful than good: the nocebo response in medical consultations. Am J Med 2015; 128: 126–129.
  6. Petersen GL, Finnerup NB, Colloca L, Amanzio M, Price DD, Jensen TS, Vase L: The magnitude of nocebo effects in pain: a meta-analysis. Pain 2014; 155: 1426–1434.

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