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Como você avalia a dor? parte I

Até quando vamos insistir em focar nossa avaliação sobre a dor em apenas uma parte do cenário?

Autor: Dra. Thais Cristina Chaves – Docente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP)

Como você avalia seu paciente com dor? Avaliar a dor é uma prática que você adota na sua prática clínica? Já cansei de contar quantas vezes profissionais, alunos, pacientes e colegas me questionaram sobre as medidas que temos disponíveis para avaliar a dor.

Segue o discurso clássico:

Eu na minha prática clínica, não avalio dor, porque dor é algo muito subjetivo. Veja bem, a gente pergunta para o paciente, como ele está hoje e ele diz, “nossa melhorei muito” e, então, você questiona, de zero a dez qual é dor que ele está sentindo, e ele responde “8”. Dou uma rápida olhadinha na evolução clínica do paciente, e na semana passada, a intensidade de dor desse paciente também era 8. Então, me diga, como posso confiar no relato de intensidade de dor desse paciente?

Você se identificou com esse relato? Você já vivenciou isso na pratica clínica?

Você pode partir do pressuposto que seu paciente está simulando conscientemente ou não o relato de dor em algumas situações. O fato do auto-relato ser reconhecido como o padrão-ouro para avaliação da dor não significa que todo relato sobre dor SEMPRE é fidedigno [Schiavenato e Craig, 2010].

Mas, caro profissional de saúde, você entende por que o relato é o padrão-ouro para avaliar a dor? Aliás, você entende o que é dor??

A definição mais comumente aceita é da International Association for the Study of Pain (IASP). Essa definição tem 40 anos (foi proposta em 1979) e é reconhecida também pela Organização Mundial de Saúde (WHO – World Health Organization). A definição é a seguinte: “Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão”.

Essa definição é muito criticada na literatura, mas ela tem aspectos positivos e negativos. Como aspecto positivo, essa definição considera que a dor tem (pelo menos) 2 dimensões (sensorial e emocional) e reconhece que o relato de dor é uma fonte importante de informação sobre a dor. Como aspecto negativo, ela desconsidera as dimensões cognitiva e social da dor, afinal de contas, o contexto não influencia a dor percebida? Estudos de neuroimagem recentes recomendam que a dor deve ser entendida como um construto multidimensional, uma vez que alterações em áreas relacionados à cognição e emoções são observadas em pacientes com dores crônicas, em detrimento da ativação de áreas relacionadas à nocicepção [Ng et al, 2018]. Esses achados sugerem que é simplicista (e incompleto!) avaliar a experiência de dor de forma unidimensional, como quando utilizamos apenas uma escala numérica de dor (dimensão sensorial) [Schiavenato e Craig, 2010].

No artigo clássico de Ronald Melzack [1], tem um trecho que nos ajuda a pensar sobre as dimensões da dor: “Quando respondemos à dor, respondemos a uma experiência que tem qualidades sensoriais (forte? pulsátil?), afetivas (enlouquecedora? torturante?) e cognitivas (essa dor significa que vou morrer?)

Então, por que insistimos em avaliar a dor através de relato unidimensional (sensorial), ao invés de avaliar a dor de forma multidimensional? Grande parte desse problema deve ser atribuído a iniciativa IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials). No artigo publicado em 2005, foi recomendado que a intensidade de dor, através da escala numérica, fosse utilizada como medida de desfecho principal em ensaios clínicos envolvendo tratamentos para a dor crônica. A pergunta que não quer calar é: se dor é um construto multidimensional, seria adequado propor que uma ferramenta unidimensional como a escala numérica de dor fosse recomendada como desfecho primário em ensaios clínicos? Será que essa recomendação não contribui para uma avaliação que contempla apenas parte do cenário? Veja um exemplo ilustrativo na figura abaixo.

monalisa parte

 

Atividade: Qual é seu nível de habilidade de reconhecer o todo, observando apenas a parte?

 

Na  figura ao lado temos apenas uma parte de uma quadro famoso! Você consegue descobrir, apenas olhando para a imagem ao lado, de qual tela famosa se trata? No final do post, verifique se você acertou…

 

 

 

Vamos voltar a questão da possibilidade de simulação do relato de dor pelo paciente…

Para um aprofundamento no tema, convido para a leitura do paper de Schiavenato e Craig (2010). Vários motivos podem levar a respostas subestimadas de dor, tais como:

  1. Auto-negação – atrelado a crença de que a dor é um marcador preciso de lesão tecidual. “Então se a dor piorou, é sinal de que a condição piorou”. O paciente rejeita a ideia de que sua condição piorou, e fornece um relato subestimado da dor inconscientemente.
  2. Medo de ser inconveniente – desagradar o clínico
  3. Crenças de que o uso continuo de drogas podem gerar dependência – então, o paciente diz que melhorou para interromper ou diminuir a dose de um medicamento
  4. Evitar que “tratamentos dolorosos” sejam utilizados – Ex: “eu estou melhor, então hoje, não preciso fazer esse exercício”…
  5. Padrões aprendidos culturalmente que levam o indivíduo a subrelatar o que é entendido como “fraqueza” (estoicismo). Isso pode acontecer nas relações inter-gêneros (pacientes – especialmente do sexo masculino – podem ser sentir intimidados de assumir piora da dor para profissionais da saúde do sexo oposto)

Bem como inúmeras razões podem levar à superestimação da dor:

  1. Tentativa do paciente em confrontar clínicos indiferentes ou desconfiados, no anseio de buscar uma resposta empática. Como diria Werner e Malterud (2003): “É um trabalho árduo se comportar como um paciente digno de confiança
  2. Drug seeking behavior (Comportamento de busca de drogas) – o paciente pode amplificar a resposta de dor para obter drogas mais fortes como opióides ou doses adicionais de uma medicação em uso
  3. Simulação para evitar desdobramentos indesejáveis (como voltar a uma condição de trabalho desfavorável) ou para obter ganhos secundários (atenção da família)

Primeira reflexão do post – Observando os relatos acima é possível identificar que: a falta de confiança na relação clínico-paciente parece ser uma fonte potencial que leva à simulação de relato na clínica. Então, atitudes do profissional de saúde podem afetar a maneira como o paciente relata a dor? A resposta é sim. Existem vários estudos demostrando que profissionais da saúde têm uma tendência a não confiar nos relatos dos pacientes, e que profissionais mais experientes tendem a incorrer nesse comportamento mais facilmente [Schiavenato e Craig, 2010]. Quando o relato do paciente contradiz de alguma forma o comportamento observado, profissionais da saúde tendem a depositar maior importância no relato? Errado! No comportamento…

Então, é possível dizer que: a maioria dos profissionais da saúde que atuam na área de dor não acreditam em medidas de relato como método apropriado para avaliar a dor. Se o profissional de saúde não acredita no método de avaliação, sua expectativa sobre o processo tende a ser negativa. Então, se o relato do paciente de alguma forma não atende ao que é esperado, isso gera frustração e desconfiança sobre o método? Não! Sobre o relato do PACIENTE. Caro leitor, você acredita que isso implicará desdobramentos negativos para a relação com seus pacientes? Reposta: Provavelmente! E observe a contradição… não acreditamos, mas utilizamos! E pior, insistimos que essa supersimplificação de avaliar dor de forma UNIDIMENSIONAL é algo aceitável! Como consequência, contribuímos duplamente para o viés de relato que muitas vezes observamos na clínica: primeiro, porque não acreditamos no relato e, segundo, porque avaliamos de forma incompleta.

Segunda reflexão do post – Também é possível observar nos itens destacados por Schiavenato e Craig (2010) que crenças disfuncionais sobre a própria condição parecem favorecer a simulação! Ex: O que leva um paciente a supervalorizar seu relato de dor para obter drogas mais potentes? Crenças sobre percepção de melhora direcionadas para tratamentos passivos? Atrelada à crença de que tratamentos ativos pioram à dor? – “se movimentar, vai doer, vai piorar minha lesão”, “meu médico disse para eu não dobrar a coluna, para não piorar minha dor”. Falta de entendimento sobre a importância na mudança do estilo de vida especialmente no tratamento da dor crônica? E quem poderia contribuir para essa mudança de crenças? Você, caro profissional de saúde!

Terceira reflexão do post – é possível que o modo como aplicamos as escalas de avaliação de intensidade de dor, seja inadequado para captar o que gostaríamos de mensurar. Quando utilizamos a escala com duas âncoras extremas (0 = ausência de dor e 10 = pior dor possível), você já se perguntou o que isso significa para o paciente? Você pode afirmar com convicção que sabe qual referência que o paciente adotou para emitir determinada resposta? Pior dor possível que ele já teve onde? Pior dor possível que ele já teve na vida? Dor é igual a desconforto? Será que deixamos claro para os nossos pacientes quais referenciais adotar?? Bom, não é à toa que uma recente revisão sistemática [Chiarotto et al, 2019] sugere que, uma das principais limitações de escalas utilizadas, para avaliar intensidade de dor testadas na dor lombar, é a falta de evidências sobre a validade de conteúdo desses instrumentos. Sim, temos ainda na ciência um desafio enorme em termos de validação dos instrumentos que utilizamos de maneira indiscriminada…

Mas… vamos olhar o exemplo do paciente, que parece estar simulando o relato, através de uma outra perspectiva …  o paciente pode relatar que percebeu uma melhora do seu quadro clínico geral e, ainda assim ele não modificar nenhuma unidade em termos de avaliação sensorial da dor. Inclusive, há estudos de neuroimagem demostrando piora na avaliação quanto à desagradabilidade em relação à dor, especialmente em contextos de humor negativo, sem alterações na avaliação sensorial [Loggia et al, 2008]. Ou seja, seu paciente pode ter uma percepção de melhora apenas na dimensão emocional relacionada à dor, e isso não levar a qualquer alteração em termos de dimensão sensorial! Mas se você não avaliar de forma multidimensional, você provavelmente vai perder cenas importantes do filme… e, por fim, a experiência de assistir o filme resultará em algo incompreensível…

Enfim, depois de identificar nesse post tantos aspectos que podem influenciar na mensuração da dor, deixo aqui a pergunta que não quer calar:  até quando vamos focar nossa avaliação sobre a dor em informações que contemplam apenas uma parte do cenário?

Convite: continue a nos acompanhar! No próximo post vamos falar sobre avaliação multidimensional do paciente com dor crônica!

Resposta sobre a atividade “reconhecendo o todo pela parte”…

monalisaVocê pensou em Monalisa (famosa obra de Leonardo da Vinci), certo? Então, você errou, pois na verdade trata-se de uma versão adaptada da obra (e hilária! rs). Reflexão 1 – Quando se tenta interpretar um problema multidimensional (com várias partes) considerando apenas um fragmento, isso pode aumentar a chance de conclusões equivocadas e utilização de abordagens que desconsideram a influência das outras partes no contexto.

Reflexão 2 – Nossas crenças e experiências prévias podem influenciar na maneira como respondemos nas mais diferentes situações… e na relação com seu paciente isso não é diferente…

Referências

  1. Melzack R. Gate control theory: On the evolution of pain concepts. Pain Forum 1996, vol 5 (2): 128-138.
  2. Anand KJS, Craig KD. New perspectives on the definition of pain. PAIN 1996;67:3–6.
  3. Cohen M, Quintner J, van Rysewyk S. Reconsidering the International Association for the Study of Pain definition of pain. Pain Rep. 2018, 5;3(2):e634.
  4. Dworkin RH, et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain, 2005;113:9-19.
  5. Schiavenato M, Craig KD. Pain assessment as a social transaction: beyond the “gold standard”. Clin J Pain. 2010; 26(8):667-76.
  6. Werner A, Malterud K. It is hard work behaving as a credible patient: encounters between women with chronic pain and their doctors. Soc Sci Med. 2003 Oct;57(8):1409-19.
  7. Ng SK, Urquhart DM, Fitzgerald PB, Cicuttini FM, Hussain SM, Fitzgibbon BM. The Relationship Between Structural and Functional Brain Changes and Altered Emotion and Cognition in Chronic Low Back Pain Brain Changes: A Systematic Review of MRI and fMRI Studies. Clin J Pain. 2018; 34(3):237-261.
  8. Loggia ML, Mogil JS, Bushnell MC. Experimentally induced mood changes preferentially affect pain unpleasantness. J Pain. 2008;9:784–791.
  9. Chiarotto A, Maxwell LJ, Ostelo RW, Boers M, Tugwell P, Terwee CB. Measurement Properties of Visual Analogue Scale, Numeric Rating Scale, and Pain Severity Subscale of the Brief Pain Inventory in Patients With Low Back Pain: A Systematic Review. J Pain. 2019; 20(3):245-263.

 

 

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