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Você sabe qual é a diferença entre Placebo, Resposta Placebo e Efeito Placebo???

Autor: Dra. Thaís Chaves

É comum a confusão entre os termos. Nas redes sociais já perdi as contas de quantas vezes li textos com esse equívoco. Então, vamos lá.

Vou utilizar uma definição clássica de placebo, fazendo um apud no texto do excelente Dr. Klaus Linde e colaboradores (Você sabe que o é “cara foda”, quando ele tem uma página no wikipedia, rs): placebo é definido como “qualquer terapia ou componente de terapia utilizado para se obter um efeito não específico, psicológico ou psicofisiológico, ou que apresenta efeito específico, mas sem atividade específica para aquela condição a ser tratada” (Shapiro & Morris, 1978 apud in Linde et al, 2011[1]). Nesse último caso, um bom exemplo, é quando se utiliza antibiótico para se tratar uma virose (antibióticos tem efeitos específicos para tratar infecções bacterianas, mas não tem efeitos específicos para tratar infecções virais, nesse caso configurando-se como placebo). Esse tipo de placebo é conhecido como placebo impuro.

Resumindo: placebo é uma intervenção cujos efeitos não podem ser especificamente atribuídos à intervenção em si, ou seja, é uma intervenção sem componentes terapêuticos ou inerte. Quando se aplica uma intervenção placebo (ultra-som desligado), e o paciente melhora da dor na coluna, por exemplo, o efeito de melhora da dor na coluna pode ser atribuído ao ultra-som desligado? Não! Mas foi observado um efeito, certo? Esse efeito é chamado de: RESPOSTA AO PLACEBO! Assim, é importante destacar que: uma coisa é a resposta ao tratamento e outra coisa é o efeito do tratamento. A resposta ao tratamento nesse caso foi a melhora da dor na coluna, que pode ter sido provocada por inúmeros fatores [2]: regressão para média, efeito Hawthorne, melhora espontânea, tratamentos adicionais não informados, flutuação de sintomas entre outros… bem como, pelo efeito placebo! (Figura 1). Finniss et al [3] mencionaram que: a resposta obtida no grupo placebo em ensaios clínicos pode não ser necessariamente uma resposta genuína psicobiológica. Ou seja, o efeito placebo, de fato, pode ou não estar contido na resposta ao placebo (polêmica! rs).

Figura 1. Gráfico ilustrando a comparação da resposta a um tratamento medicamentoso vs. resposta ao placebo. Observe que a resposta placebo (em azul) pode contemplar inúmeros fenômenos tais como: regressão para média, efeito Hawthorne, melhora espontânea, tratamentos adicionais não informados, flutuação de sintomas entre outros… bem como, pelo efeito placebo (na figura ilustrado como fatores de contexto ou efeito contextual). Extraído de Enck et al. The placebo response in medicine: minimize, maximize or personalize? Nat Rev Drug Discov. 2013; 12(3):191-204 [2].

E por que cargas d’água, se utiliza o termo efeito placebo, se uma intervenção placebo por definição é uma intervenção que não é capaz de provocar efeitos? Esse é conhecido na literatura como o paradoxo do efeito placebo [3]. E isso explica porque tantas pessoas confundem os termos placebo e efeito placebo, acreditando que ambos são sinônimos.

E essa confusão se intensifica porque temos uma visão reducionista sobre efeitos de intervenções. Nossa visão sobre o cuidado em saúde é focada no efeito de uma droga, efeito de uma técnica ou efeito de um procedimento [4]. Nessa visão reducionista desconsideramos todo o contexto clínico e rituais envolvidos no processo de cuidar. Assim, o EFEITO PLACEBO deve ser entendido como um evento psicobiológico genuíno que pode ser desencadeado pelo contexto terapêutico de forma geral [3], e não o efeito resultante especificamente da administração de um placebo.

Assim, para se entender de fato o efeito placebo, é preciso migrar de uma visão reducionista centrada no efeito da droga ou do procedimento ou da técnica, para um olhar mais amplo que considere o contexto terapêutico como potencialmente importante na determinação dos resultados obtidos quando se administra um tratamento. A proposição do termo efeito contextual (que não pegou) se encaixa nessa visão.

É possível modificar o contexto para se obter efeito placebo? Sim! Dizer que a pílula de farinha tem um potente efeito analgésico é uma manipulação do contexto, especificamente uma manipulação centrada na comunicação terapeuta-paciente (efeito placebo induzido por expectativas). Eu sempre cito esse exemplo: quando está chegando a data do aniversário de uma criança, ela fica triste ou animada? Animadíssima, sabe por que? Porque ela entra no modo “expectativa positiva on”. Isso acontece com o nosso cérebro, quando, por exemplo, um terapeuta confiável (ou se o cérebro faz uma leitura do contexto e deduz que é possível confiar naquela informação) nos informa que o tratamento vai resultar em um “potente efeito analgésico”. Nosso cérebro, quando no modo “expectativa positiva on” entra em um processo de ativação de circuitos específicos relacionados à recompensa e emoções, que ativam áreas relacionadas à liberação de substâncias (como os opióides endógenos) e que, por sua vez, atuam diminuindo a atividade nas áreas relacionadas ao processamento da dor. E pimba: a dor diminui.

Aí vamos à cereja do bolo: se o efeito placebo é provocado por elementos do contexto terapêutico, então como consequência ele será observado em qualquer e em todos os encontros terapêuticos, certo? SIMMMMMMM! Então, você terapeuta, todo trabalhado na prática baseada na evidência, que com certeza se orgulha de não utilizar intervenções do tipo placebo, está livre do temível efeito placebo?? A resposta é NÃO! Todos nós somos reféns do efeito placebo, porque ele está presente em todo e qualquer contexto terapêutico – quer você goste ou não. Então, só temos duas escolhas a fazer: utilizar o efeito placebo a nosso favor ou contra nós (efeito Nocebo)! A escolha é sua!

Pontos-chave:

  1. Placebo é um tratamento que não tem efeitos específicos (tratamento inerte)
  2. Resposta placebo é a resposta observada após administração de um tratamento placebo. Ela pode compreender vários efeitos (Hawthorne, regressão para a média, etc e efeito placebo)
  3. Assim, resposta a um tratamento placebo não compreende apenas o efeito placebo. Aliás, não é possível afirmar com convicção que toda vez que um placebo é administrado, ocorre efeito placebo.
  4. Efeito placebo é um evento psicobiológico que é provocado/desencadeado pelo contexto terapêutico

Referências

  1. Shapiro, A. K. & Morris, L. A. 1978 The placebo effect in medical and psychological therapies. In Handbook of psychotherapy and behavior change (eds S. L. Garfield & A. E. Bergin), pp. 369–410. New York, NY: Wiley. In Linde K, Fässler M, Meissner K. Placebo interventions, placebo effects and clinical practice. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011 27;366(1572):1905-12.
  2. Enck et al. The placebo response in medicine: minimize, maximize or personalize? Nat Rev Drug Discov. 2013; 12(3):191-204.
  3. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet. 2010 Feb 20;375(9715):686-95.
  4. Jonas WB. The Myth of the Placebo Response. Front Psychiatry. 2019, 16;10:577.
  5. Kirsch I. The placebo effect revisited: lessons learned to date. Complement Ther Med. 2013 Apr;21(2):102-4.

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