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O grande equívoco no manejo da dor (e é possível que você o esteja cometendo)

Escrito por Lars Avemarie

Publicado oficialmente no endereço http://www.larsavemarie.com/the-biggest-error/

Tradução: Izadora Oliveira Amaral e Priscilla Queiroz de Lima (alunas do curso de graduação em Fisioterapia da USP-RP) e Profa. Thais Chaves

Não importa o quanto acreditamos que temos uma percepção precisa da nossa prática, somos reféns de nosso próprio filtro de interpretação na tentativa de tomar consciência dos nossos filtros de interpretação! Isso seria equivalente ao exemplo didático do cachorro tentando pegar o próprio rabo.

Um grande equívoco no manejo da dor na atualidade é que há uma epidemia de raciocínio clínico incorreto. Há uma pandemia de “pseudo-ciência” (broscience em inglês), pensamento não científico e falta de senso crítico. Nos debates, quando as pessoas são confrontadas com um argumento e/ou evidência que vai contra suas crenças preconcebidas, a resposta comum é “mas eu sei que funciona” ou “eu já vi funcionar”.

“O primeiro princípio é que você não deve se enganar, e você é a pessoa mais fácil de enganar.” Richard P. Feynman

Existem vários problemas fundamentais com esse tipo de pensamento, e ele apresenta uma das barreiras mais substanciais ao progresso e desenvolvimento no campo de reabilitação da dor. Nossos percursos futuros dependem da nossa habilidade de rever nossas teorias, narrativas, filosofias e visão de mundo. Alguns de nós na atualidade estão com os olhos vendados devido a uma visão de mundo desatualizada, que é utilizada no tratamento da dor e também na fisioterapia.

Paradoxalmente, muitas vezes nós somos os principais obstáculos e barreiras no sentido de adotar um modelo mais moderno (baseado na ciência) de cuidados e visão sobre a dor. Nós somos resistentes em atualizar nossos modelos de cuidado ao tratar pessoas com dor. Nosso cuidado deveria se basear em modelos atuais e mais válidos. Existem erros lógicos e científicos quando insistimos no “Eu já vi funcionar“. Vou tentar abordar brevemente alguns desses erros abaixo:

Quando dizemos que algo “funciona”, estamos desconsiderando o fato de que resultados e efeitos das intervenções são duas coisas distintas. Como afirma Herbert et al. 2005 “Medidas de resultados medem resultados, não efeitos de intervenção”. Os resultados clínicos podem ser influenciados por muitos outros fatores além da intervenção, como fenômenos estatísticos (regressão à média), efeito placebo, curso natural da condição e muitos outros (Herbert et al. 2005). Vários fatores, como o sono ou até mesmo a simples passagem do tempo, podem influenciar fortemente a melhora de um resultado. Ignorar o efeito potencial que vários fatores podem ter no resultado de um paciente é um grande erro. Ao desconsiderar esses fatores que podem influenciar o paciente, nós também estamos desconsiderando o benefício terapêutico potencial que estes mesmos fatores poderiam ter sobre os resultados dos nossos tratamentos.

Também não devemos esquecer o que Herbert et al. (2005) afirmaram: “um bom resultado não indica necessariamente que a intervenção foi efetiva; o bom resultado pode ter ocorrido mesmo sem intervenção. E um resultado ruim não indica necessariamente que a intervenção não é efetiva; o resultado poderia ter sido pior ainda sem intervenção.”

Quando o argumento “eu presenciei isso funcionando” é utilizado, isso também é um erro do ponto de vista lógico – isso é chamado de falácia post hoc. A expressão completa desse erro de pensamento comum é post hoc ergo propter hoc (do latim: “depois disso, logo, causado por isso”). Um exemplo comum desse erro é o seguinte: Uma vez que o galo canta imediatamente antes do sol nascer; logo, o galo faz o sol nascer (hahahaha*). Claro que isso é incorreto. Contudo, cometemos exatamente a falácia post hoc se concluímos que nossa intervenção “funcionou”, porque o paciente melhorou após alguns dias.

Como afirma o Dr. Jonathan Fass, DPT: “Gostaria que nós todos pudéssemos aprender a separar os resultados clínicos vs. racionalizações post hoc dos mecanismos fisiológicos de ação”.

Devemos nos lembrar que a prioridade temporal (ou ordem cronológica) é apenas um dos indicadores de uma possível relação causal. Outros indicadores podem estar envolvidos tais como conexão espacial (estar no mesmo espaço*) ou o histórico de regularidade (repetir-se várias vezes*). Mas a prioridade temporal sozinha é insuficiente para estabelecer uma relação causal, porque, quando assumimos isso estamos assumindo que qualquer evento inicial precedente de um outro evento secundário, teria uma relação causal com o evento secundário. E, claramente, isso não é sempre verdadeiro (Damer 2009).

            E então, surgem duas questões distintas:

1. Como sabemos que houve um efeito? Qual medida foi utilizada, e esta é uma medida válida?

2. Como podemos avaliar clinicamente se o resultado foi de fato efeito da intervenção? E nenhum outro fator, como sono, tempo, o curso natural da doença ou outro fator de confusão desconhecido possa ter causado o efeito?

Quando fazemos declarações objetivas sobre a “causa verdadeira” de algo, como no exemplo: “Eu vi isso funcionar”, estamos invadindo o campo da ciência e da epistemologia. Assim, deveríamos, no mínimo, ter um entendimento básico sobre esse  “lugar” onde estamos nos metendo. Ao fazer alegações causais, as seguintes perguntas abaixo deveriam ser uma espécie de esboço, para você refletir sobre a validade dos seus argumentos. Também devem fornecer uma estimativa da veracidade e plausibilidade da alegação e garantir que, de fato, você não esteja se enganando, como diria o professor Feynman. Seguem elas*:

Como você sabe que funciona? Como você mensurou a força dessa inferência causal? Como você lidou com a questão de regressão à média? E do viés de sobrevivência? Ou a dificuldade de separar a correlação vs. causalidade? Ou outros problemas intrínsecos? Ou o problema de não ter grupo controle? Ou um potencial problema de viés de seleção da amostra? E vários outros possíveis vieses? Como você controlou as variáveis de confusão? Que medida você usou? Essa medida é válida? Você usou apenas medidas relatadas pelo paciente (PROMs)?

Quero deixar claro que não vejo nenhum problema no compartilhamento de experiências subjetivas. Meu problema é quando declarações objetivas sobre a “causa verdadeira” de eventos são feitas baseando-se apenas em experiências subjetivas. Se você estiver fazendo uma declaração objetiva, deverá fornecer evidências objetivas para apoiar suas declarações.

Portanto, a questão fundamental permanece: podemos avaliar subjetivamente aquilo que experimentamos e relembrar isso objetivamente?

Vamos usar uma tarefa simples, com baixo nível de complexidade, que vemos clinicamente na reabilitação da dor musculoesquelética. A tarefa de registrar e rastrear o quanto você come, por exemplo: podemos fazer essa tarefa simples de forma objetiva?

Hill et al. analisaram a validade do relato de ingestão calórica, determinada pela técnica da água duplamente marcada. A água duplamente marcada é usada como um método válido para medir o gasto energético. Hill et al. mencionaram que as pessoas que foram classificadas na categoria “comiam bastante” superestimaram sua ingestão em 19%, e as pessoas classificadas na categoria “comiam pouco” subestimaram sua ingestão em 46%. Schoeller et al. desaconselharam o uso de estimativas de auto-relato de ingestão calórica (em pesquisa), devido à imprecisão e viés no relato.

Nós podemos, então, usar nossa experiência para identificar pequenos e grandes efeitos do tratamento na prática clínica?

Prof. Howick (PhD) responde a essa pergunta em seu livro – A Filosofia da Medicina baseada em Evidências: “em suma, a experiência por si só geralmente é uma ferramenta insuficiente para detectar os efeitos sejam eles grandes ou pequenos”. Isso é muito parecido com uma afirmação do Dr. Neil O’Connell (PhD): “Você não pode dizer se um tratamento funciona apenas a partir da observação e experiência clínicas“.

Algumas das razões do por quê não podemos confiar em nossas próprias experiências estão reunidas no livro de Higgs & Jones; Clinical Reasoning in the Health Professions:

Não importa o quanto acreditamos que temos uma percepção precisa da nossa prática, somos reféns de nosso próprio filtro de interpretação na tentativa de tomar consciência dos nossos filtros de interpretação! Isso seria equivalente ao exemplo didático do cachorro tentando pegar o próprio rabo, ou tentando ver atrás da sua cabeça, enquanto olha no espelho do banheiro. De certo modo, nós somos todos prisioneiros enclausurados dentro de nossas estruturas perceptuais, que determinam como enxergamos nossas experiências. Um ciclo de auto-reafirmação geralmente se desenvolve, pelo qual nossas hipóteses aceitas sem qualquer crítica definem ações clínicas que só servem para confirmar a verdade dessas suposições.” Também conhecido como viés de confirmação*.

Um dos problemas fundamentais aqui, como referido por Lacy et al., é: “ os resultados da pesquisa psicológica básica e estudos de neurociência indicam que a memória é um processo reconstrutivo suscetível à distorção”.

Isso significa que, em grande parte, não podemos confiar no que lembramos. Existem falhas nos processos de memória, intuitivamente todos nós sabemos disso, por isso usamos calendários, listas de tarefas e usamos uma lista de compras quando vamos às compras e não queremos esquecer nada. Como observado pelo Prof. Lotus em uma palestra, nossas lembranças são reconstrutivas e nossa memória funciona um pouco como uma página da Wikipedia. Então, para que possa ser alterada depois de um acontecimento, a memória deve ser passível de “reconstrução”.

Podemos usar nossa experiência para avaliar e estimar os benefícios e malefícios para os pacientes ocasionados por nossas intervenções ou testes?

Como afirmado na revisão sistemática de Hoffman et al: “Clínicos raramente tinham expectativas precisas dos benefícios ou danos, com imprecisões em ambas direções. No entanto, os clínicos com maior frequência subestimaram os malefícios e superestimaram os benefícios. Percepções imprecisas sobre os benefícios e os malefícios das intervenções, provavelmente vão resultar em escolhas de gerenciamento clínico abaixo do esperado”.

Então, a resposta é não, nós não podemos….

Para escapar de todos esse erros, e fazer escolhas mais conscientes, precisamos olhar para as pesquisas experimentais e para os ensaios clínicos aleatorizados (RCTs) para determinar, com algum nível de certeza, os efeitos de uma dada intervenção (Herbert et al. 2005). A reabilitação moderna da dor deveria ser atualizada por pesquisas tanto qualitativas como quantitativas e fazer uso da grande “mina de ouro” de pesquisas disponíveis na atualidade. Mesmo que não exista um RCT sobre uma doença específica, com a população específica (como pessoas obesas, crianças, mulheres pré-menstruais, etc.), ainda existe uma mina de ouro de conhecimento que pode esclarecer nosso raciocínio clínico e melhorar nossos tratamentos.

O principal objetivo de usar a ciência na área da saúde é aumentar a qualidade dos tratamentos e nos permitir fazer escolhas mais conscientes com base nos modelos atuais válidos. Além disso, e mais importante, para garantir que não estamos repetindo os mesmos erros do passado.

Como a Prof. Jules Rothstein (PT, PhD) afirma: “Precisamos garantir que, ao avançarmos para uma melhor forma de prática, continuemos a colocar os pacientes em primeiro lugar. Nada pode ser mais humanístico do que usar evidências para encontrar as melhores abordagens para direcionar o cuidado. Podemos ter ciência e responsabilidade, mantendo todos os princípios e comportamentos humanísticos que são nosso legado.”

Leitura adicional recomendada:

Herbert et al. As medidas de resultados medem os resultados, não os efeitos da intervenção. Clinical reasoning in the health professions por Higgs and Jones, The Philosophy of Evidence-Based Medicine by Howick, In Evidence We Trust by Hale.

*comentários adicionais não presentes no artigo original

Referências:

Damer, T. Edward. Attacking faulty reasoning: a practical guide to fallacy-free arguments (6th ed. ed.). Wadsworth,Cengage Learning. 2009

Herbert R, Jamtvedt G, Mead J, Hagen KB. Outcome measures measure outcomes, not effects of intervention. Aust J Physiother. 2005;51(1):3-4.

Higgs, J., & Jones, M. A. (2008). Clinical reasoning in the health professions, 3rd Edition. Oxford: Butterworth-Heinemann.

Hill RJ. Davies PS. The validity of self-reported energy intake as determined using the doubly labelled water technique. Br J Nutr. 2001 Apr;85(4):415-30.

Hoffmann T, Del Mar C. Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.8254. Published online January 9, 2017.

Howick J. The Philosophy of Evidence-Based Medicine. Wiley-Blackwell, BMJ Books (2011).

Roger Kerry, The Philosophy of Evidence-Based Medicine. Manual Therapy, Volume 16, Issue 6, 2011, Page e7. Doi 10.1016/j.math.2011.07.007.

Lacy JW, Stark CE. The neuroscience of memory: implications for the courtroom.Nat Rev Neurosci. 2013 Sep;14(9):649-58. doi: 10.1038/nrn3563. Epub 2013 Aug 14.

Rothstein JM. Thirty-Second Mary McMillan Lecture: journeys beyond the horizon. Phys Ther. 2001 Nov;81(11):1817-29.

Schoeller DA, Thomas D, Archer E, Heymsfield SB, Blair SN, Goran MI, Hill JO, Atkinson RL, Corkey BE, Foreyt J, Dhurandhar NV, Kral JG, Hall KD, Hansen BC, Heitmann BL, Ravussin E, Allison DB. Self-report-based estimates of energy intake offer an inadequate basis for scientific conclusions. Am J Clin Nutr. 2013 Jun;97(6):1413-5.

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Será que existe relação entre crenças sobre medo de movimento e presença de múltiplos diagnósticos de DTM?

Autores: Dra. Mariana Romano de Lira, Dr. Aroldo Aguiar, Dra. Thais Chaves

O nosso grupo de pesquisa acabou de publicar um paper sobre o assunto no periódico Musculoskeletal Science and Practice. Clica nesse link abaixo para acessar o pdf free por 50 dias!!!!

https://authors.elsevier.com/a/1ZgHU8nLVhcic6

Nesse estudo foram avaliados 129 participantes, dos quais 92 com Disfunção Temporomandibular (DTM) e 37 assintomáticos.

Mas o que é DTM? DTM é disfunção que pode afetar os músculos mastigatórios e articulação temporomandibular (ATM – a articulação que utilizamos para abrir a boca) [2]. O sintoma mais comum é dor. É possível que o paciente com DTM tenha mais de um diagnóstico – chamamos isso de múltiplos diagnósticos. Por exemplo: o paciente pode ter diagnóstico de dor miofascial (dor nos músculos) associada a deslocamento de disco (quando o disco articular está realizando movimentos de forma disfuncional na ATM). Ou ainda ter 3 diagnósticos: dor miofascial (dor nos músculos), deslocamento de disco e artralgia na articulação (quando o paciente relata dor na ATM).

O que foi avaliado no estudo? Avaliamos fatores psicossociais (crenças sobre medo de movimento – cinesiofobia, catastrofização, depressão, ansiedade), hiperalgesia ao estímulo mecânico (dor exacerbada a um estímulo de pressão) e incapacidade relacionada à dor. O objetivo do estudo foi identificar subgrupos de pacientes utilizando esses fatores.

Quais foram os nossos resultados? Foram identificamos três subgrupos: Subgrupo 1 (crenças potencializadas sobre cinesiofobia [n=53] – com maior escore na escala Tampa de Cinesiofobia); Subgrupo 2 (crenças moderadas sobre cinesiofobia [n=50]); e Subgrupo 3 (sem cinesiofobia ou com crenças menos acentuadas sobre cinesiofobia [n=26]).

Em tópicos, nossos achados foram:

  1. No subgrupo que demonstrou crenças potencializadas sobre cinesiofobia, foram observados: maior catastrofização, ansiedade e depressão, bem como hiperalgesia mecânica na região orofacial e não orofacial.  
  2. E o resultado mais interessante: o grupo com maiores escores na escala Tampa de Cinesiofobia, apresentou uma alta prevalência de diagnósticos triplos em relação ao grupo com cinesiofobia moderada. Sim!!!! O grupo com maiores escores na escala Tampa apresentou 12 vezes mais chance de ter pelo menos 3 diagnósticos de DTM do que o grupo com cinesiofobia moderada !!!!!

Assim, nossos resultados demonstraram que pacientes com diagnósticos mais complexos (múltiplos diagnósticos) podem apresentar crenças mais intensas relacionadas ao medo de movimento – escore médio maior que 68% na escala Tampa de crenças sobre Cinesiofobia!

O que esse resultado sugere? Será que o maior número de diagnósticos pode intensificar o medo de movimento, levando a uma hipervigilância exacerbada relacionada aos sintomas? Ou será que o comportamento de evitação associado à crença de que o movimento pode causar uma lesão, pode contribuir para o aparecimento de mais sintomas, levando a novos diagnósticos ??? Nosso estudo tem um design transversal, portanto, não é possível estabelecer relações de causa-efeito.

E aí, vamos avaliar crenças sobre cinesiofobia no paciente com DTM? A escala Tampa de Cinesiofobia especialmente adaptada para a DTM está validada para o português brasileiro [3] e disponível no site do LabMovDor, segue o link abaixo.

https://labmovdor.com.br/nossas-ferramentas/

Referências

1.Leeuw R. Dor orofacial: guia de avaliação, diagnóstico e tratamento. 4a ed. São Paulo: Quintessence; 2010.

2. Mujakperuo HR1, Watson M, Morrison R, Macfarlane TV. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD004715.

3. Aguiar AS, Bataglion C, Visscher CM, Bevilaqua Grossi D, Chaves TC. Cross-cultural adaptation, reliability and construct validity of the Tampa scale for kinesiophobia for temporomandibular disorders (TSK/TMD-Br) into Brazilian Portuguese. J Oral Rehabil. 2017 Jul;44(7):500-510.

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Como você avalia a dor? parte I

Até quando vamos insistir em focar nossa avaliação sobre a dor em apenas uma parte do cenário?

Autor: Dra. Thais Cristina Chaves – Docente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP)

Como você avalia seu paciente com dor? Avaliar a dor é uma prática que você adota na sua prática clínica? Já cansei de contar quantas vezes profissionais, alunos, pacientes e colegas me questionaram sobre as medidas que temos disponíveis para avaliar a dor.

Segue o discurso clássico:

Eu na minha prática clínica, não avalio dor, porque dor é algo muito subjetivo. Veja bem, a gente pergunta para o paciente, como ele está hoje e ele diz, “nossa melhorei muito” e, então, você questiona, de zero a dez qual é dor que ele está sentindo, e ele responde “8”. Dou uma rápida olhadinha na evolução clínica do paciente, e na semana passada, a intensidade de dor desse paciente também era 8. Então, me diga, como posso confiar no relato de intensidade de dor desse paciente?

Você se identificou com esse relato? Você já vivenciou isso na pratica clínica?

Você pode partir do pressuposto que seu paciente está simulando conscientemente ou não o relato de dor em algumas situações. O fato do auto-relato ser reconhecido como o padrão-ouro para avaliação da dor não significa que todo relato sobre dor SEMPRE é fidedigno [Schiavenato e Craig, 2010].

Mas, caro profissional de saúde, você entende por que o relato é o padrão-ouro para avaliar a dor? Aliás, você entende o que é dor??

A definição mais comumente aceita é da International Association for the Study of Pain (IASP). Essa definição tem 40 anos (foi proposta em 1979) e é reconhecida também pela Organização Mundial de Saúde (WHO – World Health Organization). A definição é a seguinte: “Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão”.

Essa definição é muito criticada na literatura, mas ela tem aspectos positivos e negativos. Como aspecto positivo, essa definição considera que a dor tem (pelo menos) 2 dimensões (sensorial e emocional) e reconhece que o relato de dor é uma fonte importante de informação sobre a dor. Como aspecto negativo, ela desconsidera as dimensões cognitiva e social da dor, afinal de contas, o contexto não influencia a dor percebida? Estudos de neuroimagem recentes recomendam que a dor deve ser entendida como um construto multidimensional, uma vez que alterações em áreas relacionados à cognição e emoções são observadas em pacientes com dores crônicas, em detrimento da ativação de áreas relacionadas à nocicepção [Ng et al, 2018]. Esses achados sugerem que é simplicista (e incompleto!) avaliar a experiência de dor de forma unidimensional, como quando utilizamos apenas uma escala numérica de dor (dimensão sensorial) [Schiavenato e Craig, 2010].

No artigo clássico de Ronald Melzack [1], tem um trecho que nos ajuda a pensar sobre as dimensões da dor: “Quando respondemos à dor, respondemos a uma experiência que tem qualidades sensoriais (forte? pulsátil?), afetivas (enlouquecedora? torturante?) e cognitivas (essa dor significa que vou morrer?)

Então, por que insistimos em avaliar a dor através de relato unidimensional (sensorial), ao invés de avaliar a dor de forma multidimensional? Grande parte desse problema deve ser atribuído a iniciativa IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials). No artigo publicado em 2005, foi recomendado que a intensidade de dor, através da escala numérica, fosse utilizada como medida de desfecho principal em ensaios clínicos envolvendo tratamentos para a dor crônica. A pergunta que não quer calar é: se dor é um construto multidimensional, seria adequado propor que uma ferramenta unidimensional como a escala numérica de dor fosse recomendada como desfecho primário em ensaios clínicos? Será que essa recomendação não contribui para uma avaliação que contempla apenas parte do cenário? Veja um exemplo ilustrativo na figura abaixo.

monalisa parte

 

Atividade: Qual é seu nível de habilidade de reconhecer o todo, observando apenas a parte?

 

Na  figura ao lado temos apenas uma parte de uma quadro famoso! Você consegue descobrir, apenas olhando para a imagem ao lado, de qual tela famosa se trata? No final do post, verifique se você acertou…

 

 

 

Vamos voltar a questão da possibilidade de simulação do relato de dor pelo paciente…

Para um aprofundamento no tema, convido para a leitura do paper de Schiavenato e Craig (2010). Vários motivos podem levar a respostas subestimadas de dor, tais como:

  1. Auto-negação – atrelado a crença de que a dor é um marcador preciso de lesão tecidual. “Então se a dor piorou, é sinal de que a condição piorou”. O paciente rejeita a ideia de que sua condição piorou, e fornece um relato subestimado da dor inconscientemente.
  2. Medo de ser inconveniente – desagradar o clínico
  3. Crenças de que o uso continuo de drogas podem gerar dependência – então, o paciente diz que melhorou para interromper ou diminuir a dose de um medicamento
  4. Evitar que “tratamentos dolorosos” sejam utilizados – Ex: “eu estou melhor, então hoje, não preciso fazer esse exercício”…
  5. Padrões aprendidos culturalmente que levam o indivíduo a subrelatar o que é entendido como “fraqueza” (estoicismo). Isso pode acontecer nas relações inter-gêneros (pacientes – especialmente do sexo masculino – podem ser sentir intimidados de assumir piora da dor para profissionais da saúde do sexo oposto)

Bem como inúmeras razões podem levar à superestimação da dor:

  1. Tentativa do paciente em confrontar clínicos indiferentes ou desconfiados, no anseio de buscar uma resposta empática. Como diria Werner e Malterud (2003): “É um trabalho árduo se comportar como um paciente digno de confiança
  2. Drug seeking behavior (Comportamento de busca de drogas) – o paciente pode amplificar a resposta de dor para obter drogas mais fortes como opióides ou doses adicionais de uma medicação em uso
  3. Simulação para evitar desdobramentos indesejáveis (como voltar a uma condição de trabalho desfavorável) ou para obter ganhos secundários (atenção da família)

Primeira reflexão do post – Observando os relatos acima é possível identificar que: a falta de confiança na relação clínico-paciente parece ser uma fonte potencial que leva à simulação de relato na clínica. Então, atitudes do profissional de saúde podem afetar a maneira como o paciente relata a dor? A resposta é sim. Existem vários estudos demostrando que profissionais da saúde têm uma tendência a não confiar nos relatos dos pacientes, e que profissionais mais experientes tendem a incorrer nesse comportamento mais facilmente [Schiavenato e Craig, 2010]. Quando o relato do paciente contradiz de alguma forma o comportamento observado, profissionais da saúde tendem a depositar maior importância no relato? Errado! No comportamento…

Então, é possível dizer que: a maioria dos profissionais da saúde que atuam na área de dor não acreditam em medidas de relato como método apropriado para avaliar a dor. Se o profissional de saúde não acredita no método de avaliação, sua expectativa sobre o processo tende a ser negativa. Então, se o relato do paciente de alguma forma não atende ao que é esperado, isso gera frustração e desconfiança sobre o método? Não! Sobre o relato do PACIENTE. Caro leitor, você acredita que isso implicará desdobramentos negativos para a relação com seus pacientes? Reposta: Provavelmente! E observe a contradição… não acreditamos, mas utilizamos! E pior, insistimos que essa supersimplificação de avaliar dor de forma UNIDIMENSIONAL é algo aceitável! Como consequência, contribuímos duplamente para o viés de relato que muitas vezes observamos na clínica: primeiro, porque não acreditamos no relato e, segundo, porque avaliamos de forma incompleta.

Segunda reflexão do post – Também é possível observar nos itens destacados por Schiavenato e Craig (2010) que crenças disfuncionais sobre a própria condição parecem favorecer a simulação! Ex: O que leva um paciente a supervalorizar seu relato de dor para obter drogas mais potentes? Crenças sobre percepção de melhora direcionadas para tratamentos passivos? Atrelada à crença de que tratamentos ativos pioram à dor? – “se movimentar, vai doer, vai piorar minha lesão”, “meu médico disse para eu não dobrar a coluna, para não piorar minha dor”. Falta de entendimento sobre a importância na mudança do estilo de vida especialmente no tratamento da dor crônica? E quem poderia contribuir para essa mudança de crenças? Você, caro profissional de saúde!

Terceira reflexão do post – é possível que o modo como aplicamos as escalas de avaliação de intensidade de dor, seja inadequado para captar o que gostaríamos de mensurar. Quando utilizamos a escala com duas âncoras extremas (0 = ausência de dor e 10 = pior dor possível), você já se perguntou o que isso significa para o paciente? Você pode afirmar com convicção que sabe qual referência que o paciente adotou para emitir determinada resposta? Pior dor possível que ele já teve onde? Pior dor possível que ele já teve na vida? Dor é igual a desconforto? Será que deixamos claro para os nossos pacientes quais referenciais adotar?? Bom, não é à toa que uma recente revisão sistemática [Chiarotto et al, 2019] sugere que, uma das principais limitações de escalas utilizadas, para avaliar intensidade de dor testadas na dor lombar, é a falta de evidências sobre a validade de conteúdo desses instrumentos. Sim, temos ainda na ciência um desafio enorme em termos de validação dos instrumentos que utilizamos de maneira indiscriminada…

Mas… vamos olhar o exemplo do paciente, que parece estar simulando o relato, através de uma outra perspectiva …  o paciente pode relatar que percebeu uma melhora do seu quadro clínico geral e, ainda assim ele não modificar nenhuma unidade em termos de avaliação sensorial da dor. Inclusive, há estudos de neuroimagem demostrando piora na avaliação quanto à desagradabilidade em relação à dor, especialmente em contextos de humor negativo, sem alterações na avaliação sensorial [Loggia et al, 2008]. Ou seja, seu paciente pode ter uma percepção de melhora apenas na dimensão emocional relacionada à dor, e isso não levar a qualquer alteração em termos de dimensão sensorial! Mas se você não avaliar de forma multidimensional, você provavelmente vai perder cenas importantes do filme… e, por fim, a experiência de assistir o filme resultará em algo incompreensível…

Enfim, depois de identificar nesse post tantos aspectos que podem influenciar na mensuração da dor, deixo aqui a pergunta que não quer calar:  até quando vamos focar nossa avaliação sobre a dor em informações que contemplam apenas uma parte do cenário?

Convite: continue a nos acompanhar! No próximo post vamos falar sobre avaliação multidimensional do paciente com dor crônica!

Resposta sobre a atividade “reconhecendo o todo pela parte”…

monalisaVocê pensou em Monalisa (famosa obra de Leonardo da Vinci), certo? Então, você errou, pois na verdade trata-se de uma versão adaptada da obra (e hilária! rs). Reflexão 1 – Quando se tenta interpretar um problema multidimensional (com várias partes) considerando apenas um fragmento, isso pode aumentar a chance de conclusões equivocadas e utilização de abordagens que desconsideram a influência das outras partes no contexto.

Reflexão 2 – Nossas crenças e experiências prévias podem influenciar na maneira como respondemos nas mais diferentes situações… e na relação com seu paciente isso não é diferente…

Referências

  1. Melzack R. Gate control theory: On the evolution of pain concepts. Pain Forum 1996, vol 5 (2): 128-138.
  2. Anand KJS, Craig KD. New perspectives on the definition of pain. PAIN 1996;67:3–6.
  3. Cohen M, Quintner J, van Rysewyk S. Reconsidering the International Association for the Study of Pain definition of pain. Pain Rep. 2018, 5;3(2):e634.
  4. Dworkin RH, et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain, 2005;113:9-19.
  5. Schiavenato M, Craig KD. Pain assessment as a social transaction: beyond the “gold standard”. Clin J Pain. 2010; 26(8):667-76.
  6. Werner A, Malterud K. It is hard work behaving as a credible patient: encounters between women with chronic pain and their doctors. Soc Sci Med. 2003 Oct;57(8):1409-19.
  7. Ng SK, Urquhart DM, Fitzgerald PB, Cicuttini FM, Hussain SM, Fitzgibbon BM. The Relationship Between Structural and Functional Brain Changes and Altered Emotion and Cognition in Chronic Low Back Pain Brain Changes: A Systematic Review of MRI and fMRI Studies. Clin J Pain. 2018; 34(3):237-261.
  8. Loggia ML, Mogil JS, Bushnell MC. Experimentally induced mood changes preferentially affect pain unpleasantness. J Pain. 2008;9:784–791.
  9. Chiarotto A, Maxwell LJ, Ostelo RW, Boers M, Tugwell P, Terwee CB. Measurement Properties of Visual Analogue Scale, Numeric Rating Scale, and Pain Severity Subscale of the Brief Pain Inventory in Patients With Low Back Pain: A Systematic Review. J Pain. 2019; 20(3):245-263.

 

 

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Efeito Placebo, Resposta Placebo, Efeito Nocebo: orientações gerais para a prática clínica

Autoria: Profa. Dra. Thais Chaves – Coordenação do LabMovDOR

Você sabe a diferença entre Efeito Placebo e Resposta Placebo? O que você pensa sobre disponibilizar tratamento placebo para pacientes na prática clínica? Você acredita que enganar o paciente é condição indispensável para que o Efeito Placebo ocorra? Bom, esses tópicos também estão povoando a mente de pesquisadores engajados no estudo do Efeito Placebo. Eles se reuniram na 1ª Conferência da Society for Interdisciplinary Placebo Studies (SIPS) em Leiden, na Holanda em 2017 e elaboraram um consenso publicado recentemente no Psychotherapy and Psychosomatics Journal [1].

Segue um quadro sumário das recomendações do grupo de experts para para potencializar Efeito Placebo e minimizar Efeito Nocebo na prática clínica. Mais abaixo, segue um texto mais detalhado sobre a recomendação dos experts.

Extraído de Evers et al. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychother Psychosom. 2018;87(4):204-210. Tradução Livre

1.Efeito placebo é diferente de Resposta Placebo

O termo resposta Placebo e Nocebo são as mudanças que resultam da administração de um tratamento inerte (diferença nos sintomas pré e pós-tratamento). Os efeitos relacionados à regressão para a média e história natural da doença devem ser considerados como resposta Placebo. Alguns autores sugerem que só é possível determinar Efeito Placebo em ensaios clínicos incluindo-se um grupo sem tratamento. Só assim seria possível identificar o que de fato é Efeito Placebo vs. outros efeitos tais como regressão para a média, história natural da doença, efeito de Hawthorne dentre outros… [2].

2. Efeito Placebo e Nocebo

Se refere a mudanças especificamente atribuídas a mecanismos Placebo e Nocebo, incluindo mecanismos neurobiológicos e psicológicos relacionados à expectativa. Podem ser deflagrados por instrução verbal, ou não verbal e pistas contextuais que interferem na expectativa sobre um tratamento. Placebos e Nocebos também podem modem modular a eficácia e tolerância ao uso de modalidades farmacológicas ou procedimentos terapêuticos quando utilizados como intervenção adicional.

3. Uso do placebo em intervenções e como informar sobre o Efeito Placebo

Os experts recomendam que o efeito placebo seja utilizado para atingir melhores resultados em tratamentos. Também recomendam que quando ele for utilizado, o ideal é informar o paciente sobre o emprego do Placebo. Ex: Explicar ao paciente que ele pode melhorar devido a fatores que não necessariamente estão diretamente ligados ao tratamento, por exemplo, informar ao paciente que a expectativa positiva sobre um tratamento, pode favorecer melhores resultados relacionados ao tratamento.

O consenso entende que faltam ainda estudos na literatura que auxiliem pesquisadores e clínicos sobre como comunicar aos pacientes sobre o Efeito Placebo, garantindo que os pacientes sejam adequadamente informados sobre este efeito. Há informação escassa na literatura sobre como potencializar ao máximo o efeito Placebo (minimizando o efeito Nocebo) ao longo do tempo e em repetidas interações com o paciente.

4. Tratamentos invasivos

O comitê sugere que o uso de tratamentos invasivos apenas para potencializar o Efeito Placebo deve ser desencorajado. Apesar de algumas revisões sistemáticas sugerirem que tratamentos mais invasivos podem aumentar o Efeito Placebo, esses dados ainda são controversos.

5. Placebo com rótulo aberto (open-label)

Os experts entendem que a administração de placebo através de rótulo aberto (ex. contexto em que pílulas do tipo placebo são prescritas e o paciente está ciente de que está fazendo uso de placebo e forneceu consentimento) deve ser preferida em relação à administração “oculta de placebo” (paciente não sabe que está fazendo uso do placebo ou foi informado de que ele poderia ou não ser alocado em um grupo de estudo em que uma intervenção placebo seria administrada). Especialmente por questões éticas. O consenso entende que há evidências de que não é necessário “enganar” o paciente para obter Efeito Placebo [3, 4]. O consenso faz um alerta de que não há, em nenhuma parte do mundo ainda, uma regulamentação sobre o uso de placebo e que ainda faltam estudos sobre os efeitos do uso de placebo a curto e longo prazos. Até que uma regulamentação seja estabelecida, é recomendado que a opção “rótulo aberto” seja utilizada.

6. Efeito Nocebo

O consenso entende que o Efeito Nocebo seja explicado para o paciente e que essa informação sobre possíveis efeitos adversos seja fornecida de tal forma que o Efeito Nocebo seja minimizado. Esse item do consenso foi baseado em estudos recentes que demonstram que o Efeito Nocebo parece ser responsável por resultados ruins relacionados a intervenções e efeitos colaterais [5, 6]. Há um consenso de que a maneira como os riscos e efeitos colaterais são comunicados ao paciente influenciam a probabilidade de efeitos adversos. Ex. Quando palavras de segurança são ditas durante procedimento anestésico ao invés de enfatizar a experiência dolorosa. O consenso sugere que é preciso dosar as questões relativas à transparência e honestidade vs. indução de agravos desnecessários. E, dessa forma, sugerem que subgrupos com maior risco de desenvolver Efeito Nocebo, tais como pacientes hipervigilantes e com medo disfuncional relacionado a efeitos adversos, sejam submetidos a estratégias customizadas, minimizando-se a oferta de informação sobre efeitos colaterais.

7. Treinamento de profissionais da saúde para minimizar o Efeito Nocebo

O consenso sugere que os profissionais de saúde devem ser educados e treinados sobre o impacto negativo do Efeito Nocebo, bem como quanto ao emprego de estratégias de comunicação verbal e não verbal afim de minimizar o Efeito Nocebo. Incluindo treinamento sobre “como fornecer informações sobre efeitos colaterais”. O consenso também entende que faltam estudos sobre as formas ideias de treinamento para profissionais de saúde.

8. Comunicação Paciente – Profissional de saúde

Os experts concordaram que uma boa relação paciente-profissional de saúde é essencial para potencializar os efeitos de intervenções. Empatia, confiança e acolhimento são características úteis na comunicação em saúde que podem promover o Efeito Placebo. Os elementos necessários para treinar profissionais de saúde para otimizar o efeito placebo ainda não estão bem estabelecidos na literatura. Por exemplo: Como otimizar as expectativas sem correr o risco de violação das mesmas, resultando em menor confiança sobre a eficácia do tratamento pelo paciente? Um exemplo, nesse caso, seria quando o profissional de saúde que vai fazer um procedimento que pode ocasionar dor, afirma de maneira categórica que o procedimento não vai causar dor. Se o paciente sentir dor, a expectativa foi violada e a relação paciente-profissional de saúde pode ficar prejudicada pela a quebra de vínculo de confiança, potencializando o Efeito Nocebo.

Referências

  1. Evers AWM, Colloca L, Blease C, Annoni M, Atlas LY, Benedetti F, Bingel U, Büchel C, Carvalho C, Colagiuri B, Crum AJ, Enck P, Gaab J, Geers AL, Howick J, Jensen KB, Kirsch I, Meissner K, Napadow V, Peerdeman KJ, Raz A, Rief W, Vase L, Wager TD, Wampold BE, Weimer K, Wiech K, Kaptchuk TJ, Klinger R, Kelley JM. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychother Psychosom. 2018;87(4):204-210.
  2. Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. Nat Rev Neurosci. 2015 Jul;16(7):403-18. Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I: Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 2016; 157: 2766–2772.
  3. Locher C, Frey Nascimento A, Kirsch I, Kossowsky J, Meyer A, Gaab J: Is the rationale more important than deception? A randomized controlled trial of open-label placebo analgesia. Pain 2017; 158: 2320–2328.
  4. Colloca L, Finniss D: Nocebo effects, patient-clinician communication, and therapeutic outcomes. JAMA 2012; 307: 567–568.
  5. Greville-Harris M, Dieppe P: Bad is more powerful than good: the nocebo response in medical consultations. Am J Med 2015; 128: 126–129.
  6. Petersen GL, Finnerup NB, Colloca L, Amanzio M, Price DD, Jensen TS, Vase L: The magnitude of nocebo effects in pain: a meta-analysis. Pain 2014; 155: 1426–1434.
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Mensagem da Coordenação do I SEMDOR

Dra Thais Chaves – Coordenadora do I SEMDOR
Espaço de Eventos do Bloco Didático da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – local onde ocorrerá o I SEMDOR

“Estamos entusiasmados para receber você aqui em Ribeirão Preto para participar conosco do evento. Nossa meta é criar um grupo de entusiastas que caminhem juntos no estudo e atualização sobre dor! Você, participante, é a chave fundamental para disseminarmos as evidências no manejo da dor crônica!”

“Ministrantes de expressão na área de dor no cenário brasileiro estarão aqui em Ribeirão Preto para o evento. Professores, Pesquisadores e Profissionais envolvidos na abordagem na dor em diferentes níveis e contextos”

“A equipe do LabMovDOR está ansiosa para receber você aqui em Ribeirão Preto!

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Fatores Contextuais e a Comunicação Terapêutica – O placebo nosso de cada dia

Autor: Dra. Thais Chaves

Um paciente com dor lombar crônica chega para atendimento e você (fisioterapeuta) informa para ele:

Hoje vamos fazer alguns exercícios

E ele responde:

Doutor, só “choquinho” vai resolver minha dor hoje

Levando-se em consideração que o “choquinho” relatado pelo paciente seria estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), qual resposta melhor descreve sua hipotética reação diante da situação acima:

  1. Diz para o paciente que vai utilizar exercícios por que é a abordagem mais indicada para o tratamento da dor lombar crônica e ignora a solicitação do paciente
  2. Diz para o paciente que não há comprovação científica da efetividade do “choquinho” para o tratamento da dor lombar crônica
  3. Em algum momento do atendimento, utiliza o “choquinho” para não desmotivar o paciente, mesmo estando ciente de que não há comprovação científica da sua efetividade para o tratamento da dor lombar crônica

Se você respondeu a letra “c”, sua visão está em concordância com a opinião de 60% dos fisioterapeutas italianos convidados a opinar sobre essa simulação de caso clínico no estudo de Rossettini et al [12]. Eles também responderam que utilizariam a TENS, assumindo-se não evidência de eficácia no tratamento da dor lombar (apesar desse tópico ser controverso, para aqueles que se interessarem recomendo a leitura desse paper [10]), em uma situação em que o paciente manifestasse uma alta expectativa positiva sobre esse recurso terapêutico. Mas a pergunta que me deixa com a pulga atrás da orelha é: o que acontece se o fisioterapeuta não atender a expectativa? Atender a expectativa é melhor do que não atender? Vamos ao manuscrito de Bishop et al [4] que conduziram uma análise secundária de resultados de ensaios clínicos comparando dois grupos: um grupo que recebeu manipulação + exercícios para tratamento da dor cervical e um outro grupo que realizou apenas exercícios. Dados de 140 pacientes com dor cervical foram analisados. Os autores controlaram qual era e expectativa dos pacientes sobre a manipulação (pré-tratamento) e qual era a percepção dos pacientes sobre “sucesso” do tratamento após 1 mês. Dos pacientes que tinham uma expectativa positiva sobre manipulação e receberam manipulação, ao final de um mês, 60% relataram completo alívio dos sintomas. Entretanto, para aqueles com uma expectativa positiva sobre manipulação, mas que não receberam manipulação, apenas 38% relataram completo alívio dos sintomas. A chance de um paciente apresentar melhores respostas ao tratamento mostrou-se quase o dobro quando sua expectativa inicial foi atendida. Assim, a primeira constatação do post é: expectativa pode influenciar nas variáveis clínicas utilizadas para avaliar resultados de intervenções

Assim, a expectativa do paciente é um dos fatores do contexto geral do processo terapêutico, também reconhecidos como fatores contextuais. São aspectos multidimensionais e podem ser divididos em cinco dimensões [10]: 1) atributos do profissional de saúde; 2) atributos do paciente, 3) atributos que estão atrelados ao relacionamento/comunicação paciente-terapeuta, 4) atributos do espaço terapêutico e 5) atributos específicos do tratamento [10] (Figura 1). São fatores capazes de produzir respostas psicológicas e biológicas que podem influenciar positivamente ou negativamente as variáveis clínicas relativas ao tratamento, ativando efeito Placebo ou Nocebo [5].


Figura 1. Fatores contextuais descritos por Rossettini et al (2018a) [11] (ver lista de referências) que podem contribuir na modulação dos efeitos placebo e nocebo. Figura adaptada – tradução livre

Deixa-me ver se eu entendi… você está sugerindo que quando eu atendo a expectativa do meu paciente (favorecendo a expressão de um fator contextual) sobre uma dada abordagem terapêutica, o que eu estou ativando é na verdade efeito placebo? SIM!!!! Mas convencionou-se utilizar o termo fatores contextuais, exatamente para minimizar esse “mal-estar” que o termo “placebo” carrega, especialmente em termos éticos [14].

Placebo! Placebo! Placebo! … afinal de contas, você sabe o que é efeito placebo? Vamos aos conceitos! Existem várias definições, mas essa especificamente cabe bem aqui considerando essa abordagem sobre fatores contextuais. Efeito placebo é a parte da melhora clínica atribuída a componentes psicológicos e que não pode ser atribuída a efeito específico do tratamento, remissão espontânea de sintomas e viés de resposta [3]. Em outras palavras: o efeito placebo não se restringe a intervenções inertes, ele pode ocorrer como um efeito adicional de uma intervenção não inerte. Qual o mecanismo que explica o efeito placebo? Mecanismos neurobiológicos podem explicar o efeito placebo. Há formas de efeito placebo, principalmente aqueles induzidos por instruções verbais que são inativados por drogas bloqueadoras de opioides (confirmando o envolvimento do sistema opióide endógeno [8]). Em outros casos, especialmente em situações em que o condicionamento clássico foi induzido, a hipoalgesia parece ser opioide-independente [2]. E o que seria o efeito Nocebo? Segundo Bartels et al [1] é o conjunto de efeitos adversos que podem ser induzidos pela expectativa do paciente. Sham é o termo utilizado para placebos não farmacológicos [13].

Mas voltando às expectativas… você sabe o que são expectativas? mais especificamente, você sabe o que são expectativas sobre resultados clínicos? Expectativas são um dos fatores contextuais (Figura 1). Elas podem ser definidas como as crenças prognósticas de pacientes sobre os resultados de um tratamento [6]. Lembre-se da cena inicial do paciente solicitando que você realizasse uma abordagem específica de tratamento – “Doutor, hoje só choquinho vai resolver minha dor…” Essa nada mais é do que uma cena comum de manifestação espontânea de expectativa pelo paciente. Bom, mas no começo do post a recomendação foi: atender a expectativa do paciente parece trazer benefícios adicionais quando comparado ao não acolhimento da expectativa. Mas, daí ficamos reféns das expectativas dos nossos pacientes? Será que poderíamos simplesmente “modular essas expectativas” na interação paciente-terapeuta? E essa “indução de expectativa” pode de fato influenciar variáveis clínicas?

Vamos às respostas analisando os resultados do estudo de Malfliet et al [9] que utilizaram o contato inicial com os pacientes para dar instruções verbais deliberadamente tendenciosas. Três grupos de pacientes com dor cervical crônica receberam três diferentes instruções verbais: para um grupo foi dito que o tratamento que seria oferecido era muito efetivo para tratar dor cervical (grupo de expectativa positiva), para um outro grupo foi dito que o tratamento tinha efeitos não estabelecidos para dor cervical  (grupo expectativa neutra) e para outro grupo foi dito que o tratamento não tinha efeito e poderia piorar temporariamente a dor cervical do paciente (grupo expectativa negativa). Em cada grupo de expectativa (n=28), os pacientes foram divididos em subgrupos similares e receberam: mobilização ou manipulação ou sham (Figura 2). Façam suas apostas! Qual grupo apresentou melhores resultados pós-tratamento?


Figura 2. Fluxograma do estudo Malfliet et al [9] demonstrando que em todos os braços do ensaio clínico (intervenções) foram incluídos o mesmo número de indivíduos com diferentes instruções verbais. Expectativa positiva (Pos), Expectativa Negativa (Neg) e Expectativa Neutra (Neutr). Tradução livre – fluxograma extraído do manuscrito Malfliet et al [9] – ver lista de referências.

O grupo que recebeu instruções positivas foi o que apresentou maior diferença significativa a favor da diminuição da dor (escala visual analógica [EVA] – 0 a 10 cm) no pós-tratamento imediato (tabela 1, abaixo). O “grupo expectativa positiva” apresentou redução na intensidade de 3.03 cm em relação ao “grupo expectativa negativa” e de 2.07cm na comparação com o grupo expectativa neutra! Lembrando que uma redução na EVA de 15% a 20% é considerando, segundo o IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials), como mínima diferença clínica importante [7]).

Tabela 1. Demonstrando valores de intensidade de dor obtidos no estudo de Malfliet et al (2018) [9] para os grupos induzidos à expectativa positiva, neutra e negativa.

Fantástico, não!? E como esses resultados podem ser aplicados na prática?  Vamos lá…

  1. O caminho mais seguro parece ser estabelecer um caminho de comunicação sobre o conteúdo terapêutico com o paciente (a famosa decisão compartilhada). Dar informação, mas também colher informação sobre a expectativa do paciente já que a expectativa do paciente pode ser modulada.
  2. A escolha de como comunicar também é importante. Se há evidência científica sobre a técnica, parece ser interessante enfatizar a informação, por que isso pode potencializar a percepção do paciente de maneira positiva. Em outras palavras, isso levará a melhores resultados nas variáveis clinicas.  
  3. A escolha de não estabelecer a comunicação terapêutica (quando falo em comunicação terapêutica, não estou falando sobre o bate-papo informal sobre o futebol ou sobre o último capítulo da novela!!!), provavelmente vai enclausurar o paciente em suas próprias expectativas – o que pode ser uma faca de 2 gumes. Se a expectativa for negativa, isso poderá influenciar negativamente a percepção do paciente sobre sua melhora. Talvez o melhor caminho seja não deixar espaço para dúvida…

Referências

  1. Bartels DJP, van Laarhoven AIM, Stroo M, Hijne K, Peerdeman KJ, Donders ART, van de Kerkhof PCM, Evers AWM. Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: A randomized clinical trial in healthy humans. PLoS One. 2017, 14;12(9):e0182959.
  2. Benedetti F, Amanzio M, Rosato R, Blanchard C. Nonopioid placebo analgesia is mediated by CB1 cannabinoid receptors. Nat. Med. 2011, 17(10):1228–30.
  3. Benedetti F: Placebo effects: From the neurobiological paradigm to translational implications. Neuron 84:623-637, 2014.
  4. Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65.
  5. Carlino E, Benedetti F. Different contexts, different pains, different experiences. Neuroscience. 2016; 338: 19–26.
  6. Constantino MJ, Arnkoff DB, Glass CR, Ametrano RM, Smith JZ. Expectations. J Clin Psychol. 2011 Feb;67(2):184-92. doi: 10.1002/jclp.20754.
  7. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Kerns RD, Ader DN, Brandenburg N, Burke LB, Cella D, Chandler J, Cowan P, Dimitrova R, Dionne R, Hertz S, Jadad AR, Katz NP, Kehlet H, Kramer LD, Manning DC, McCormick C, McDermott MP, McQuay HJ, Patel S, Porter L, Quessy S, Rappaport BA, Rauschkolb C, Revicki DA, Rothman M, Schmader KE, Stacey BR, Stauffer JW, von Stein T, White RE, Witter J, Zavisic S. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008; 9(2):105-21.
  8. Eippert F, Bingel U, Schoell ED, Yacubian J, Klinger R, et al. 2009a. Activation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron 63(4):533–43.
  9. Malfliet A, Lluch Girbés E, Pecos-Martin D, Gallego-Izquierdo T, Valera-Calero A. The Influence of Treatment Expectations on Clinical Outcomes and Cortisol Levels in Patients With Chronic Neck Pain: An Experimental Study. Pain Pract. 2018 Nov 20.
  10. Resende L, Merriwether E, Rampazo ÉP, Dailey D, Embree J, Deberg J, Liebano RE, Sluka KA. Meta-analysis of transcutaneous electrical nerve stimulation for relief of spinal pain. Eur J Pain. 2018; 22(4):663-678.
  11. Rossettini G, Carlino E, Testa M. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskelet Disord. 2018a, 22;19(1):27.
  12. Rossettini G, Palese A, Geri T, Fiorio M, Colloca L, Testa M. Physical therapists’ perspectives on using contextual factors in clinical practice: Findings from an Italian national survey. PLoS One. 2018b, 30;13(11):e0208159.
  13. Sedgwick P, Hooper C. Placebos and sham treatments. BMJ. 2015, 10;351:h3755.
  14. Veloski J, Tai S, Evans AS, Nash DB. Clinical vignette-based surveys: a tool for assessing physician practice variation. Am J Med Qual. 2005; 20(3): 151–7.

Sobre a imagem em destaque: Os tratores de Perkins (Perkin’s tractors), considerados como cura-tudo no final do século XVIII. Um teste inicial com placebo descobriu que eles não funcionavam. Esta caricatura de 1802 mostra uma senhora da sociedade sendo tratada com um trator de Perkins para curar sua “língua venenosa”. Extraída de https://www.knowablemagazine.org/article/mind/2017/imagination-effect-history-placebo-power

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Mobilização e manipulação no tratamento de pacientes com dor lombar crônica, o que há de novo em termos de evidência científica?

As técnicas de Terapia Manual povoam o inconsciente coletivo de fisioterapeutas e pacientes. É comum o relato de certa frustração pelos pacientes quando são tratados apenas com intervenções hands off, maneira como os nativos de língua inglesa chamam as intervenções que não envolvem “tocar” os pacientes. E qual o problema de tocar o paciente? Por que há um movimento no sentido de“tirar as mãos” dos pacientes”? Na tentativa de abraçar o modelo biopsicossocial, muitos terapeutas têm se voltado para utilizar escolhas terapêuticos focadas no “aconselhamento” terapêutico, aconselhamento para se manter ativo, prática de exercício rotineira e educação sobre a dor.

Veja, estamos falando mais especificamente de pacientes com dores crônicas, ok? Na visão desses terapeutas e cientistas, técnicas que envolvem tocar o paciente se configuram como técnicas passivas (em que o terapeuta aplica uma técnica e o paciente a recebe passivamente), que reforçam comportamentos do paciente com dor crônica que não favorecem a recuperação, tais como crenças de que apenas “soluções externas” são efetivas na redução da dor, como por exemplo “doutor, só remédio melhora minha dor”.

Mas e aí? Então, a recomendação na atualidade é não utilizar mobilização e manipulação para tratar dores na coluna de pacientes com dores crônicas? Como cientistas, nossa inclinação natural é fazer uma outra pergunta? Você sabe qual é a evidência científica de que essas técnicas são efetivas para melhorar dor ou incapacidade nos pacientes com dores crônicas na coluna?

Visão do paciente  como ente que sofre uma ação em estado de inércia, passividade, desintencionalidade. Será que tais abordagens contribuem para reforçar crenças incorretas que não favorecem a recuperação?

Vamos aos fatos. Uma revisão sistemática com meta-análise foi publicada(2018) [1] em um periódico internacional renomado (The Spine Journal) e seus autores descreveram a evidência científica para o emprego de manipulação e/ou mobilização no tratamento da dor lombar crônica. E os resultados? Antes, vamos definir o que os autores chamam de manipulação e mobilização. Segundo Coulter et al [1], manipulação envolve técnicas de alta velocidade (movimento rápido, também chamado de thrust) e as mobilizações as técnicas que não envolvem o thrust.

Surpreendentemente, os resultados da revisão sistemática com meta-análise relatados foram:

– Há evidências de qualidade moderada de que as intervenções de manipulação podem produzir reduções pequenas/moderadas na intensidade de dor e também podem (provavelmente) reduzir a incapacidade quando comparadas a outras intervenções ativas

– Há evidências de qualidade moderada de que as mobilizações provavelmente tenham um efeito mínimo quando comparadas a outros tratamentos (ativos) para redução de dor e incapacidade(entretanto, o forest plot da revisão não demonstra esse efeito – para a incapacidade)

– Os autores chamam à atenção para a heterogeneidade dos trabalhos (estudos muito discrepantes em termos de características dos pacientes, variáveis controladas, número de avaliações ao longo do tempo e tratamentos utilizados como braço de comparação).

 “Excelente!” Animam-se os ávidos terapeutas manuais. Mas nem tudo são flores… começamos descrevendo o tópico sobre os resultados da revisão sistemática usando o termo surpreendente … não foi à toa …. a última revisão sistemática Cochrane [2] sobre o tema (terapia manipulativa na dor lombar crônica) descreve que: evidências de alta qualidade sugerem que não há diferença clinicamente relevante entre terapia manipulativa e outras intervenções na redução da dor e melhora da função em pacientes com dor lombar crônica.

O que mudou de 2011 para 2018? Se na revisão de 2011, já existiam evidências de alta qualidade amparando os resultados de que as terapias manipulativas NÃO demonstraram resultados superiores para dor e incapacidade quando comparadas a outras técnicas para pacientes com dor lombar crônica, por que o estudo de Colter et al [1] demonstrou resultados tão diferentes?

Algo está errado!? Duas cartas de críticas à revisão sistemática de Coulter et al [1] foram encaminhadas ao periódico The Spine Journal. Na primeira publicação, O’Keeffe et al [3] chamam à atenção para uma lista de problemas na revisão sistemática, dentre eles: i) uma análise de risco de viés realizada com um instrumento pouco adequado (que pode ter levado a uma avaliação de risco de viés incorreta) e ii) uma certa desconfiança sobre o uso do sistema GRADE [4] para avaliação de qualidade da evidência dos estudos incluídos na revisão. O’Keeffe et al [3] sugerem que os autores “citaram ouso da abordagem GRADE, mas não forneceram nenhuma evidência de que de fato tal abordagem foi empregada”. Além disso, os autores também citam que para 7 artigos incluídos na revisão sistemática, não é possível discernir o efeito separado da manipulação sobre os efeitos dos tratamentos, por que a técnica foi aplicada em conjunto com outras técnicas.

Bom, mas nada é tão ruim que não posso piorar (OMG!). Uma segunda carta de críticas foi enviada ao The Spine Journal. Gibson et al [5] elegantemente re-enfatizaram que parte dos estudos incluídos (Aure et al. [6] e Balthazard et al. [7]) na revisão envolviam uma combinação de técnicas de manipulação e mobilização e, dessa forma,inviabilizariam a análise de efeitos específicos para uma das técnicas. Gibson et al. [5] então revisaram os cálculos da meta-análise, excluindo os estudos que usaram as técnicas de forma combinada. Os autores relataram uma mudança nos achados observados: o efeito significativo a favor da “manipulação” na intensidade de dor desapareceu.

Ufa… voltemos a pergunta inicial: Você sabe qual é a evidência científica de que as técnicas de mobilização e manipulação são efetivas para melhorar dor ou incapacidade nos pacientes com dores crônicas na coluna? Esses resultados sugerem que a mobilização parece ter um pequeno efeito para a dor em relação a outras modalidades tais como (manipulação e back school no estudo de Cecchi et al [8]; exercícios gerais e de controle motor no estudo de Ferreira et al [9] exercícios de tronco no estudo de Cambron et al  [10] e exercícios de estabilização no estudo de Rasmussen-Bar et al [11]). Uma pequena ressalva à inclusão do estudo de Geisser et al [12], já que os grupos incluídos não foram submetidos isoladamente à terapia manual: um grupo foi submetido à mobilização + exercícios específicos para coluna e outro grupo submetido à mobilização + exercícios gerais). Outras ressalvas: o nível da qualidade de evidência é questionável (para mais detalhes veja o paper de O’Keeffe et al [3] sobre o uso da abordagem GRADE), bem como a avaliação de risco de viés.

Considerações finais:

  1. Fiquem atentos à informação científica disponível na literatura. O fato de uma publicação estar disponível em um periódico renomado, não significa que a informação científica deve ser rapidamente absorvida sem reflexão crítica. Se o seu objetivo é embasar cientificamente sua prática clínica, é preciso aprender a avaliar criticamente a ciência que está disponível por aí….
  2. Sobre o uso de intervenções hands on vs. hands off …essa resposta está ainda em processo de elaboração (sabe-se lá por quanto tempo). Por hora podemos dizer: mobilizações podem ser uma alternativa para diminuir minimamente a dor no tratamento da dor lombar CRÔNICA. Sugestão de leitura para aprofundamento sobre intervenções hands on ou hands off [13-15] e também Rabey et al [16]. Já estamos preparando um post sobre esse assunto …
  3. Encerramos com uma outra pergunta: você acredita que o não atendimento da expectativa do seu paciente quanto ao tratamento esperado, pode ter um efeito na maneira como ele responde ao tratamento? Ou os efeitos de não atender essa expectativa são menos deletérios do que favorecer à manutenção de crenças que não favorecem à recuperação? Questões para um próximo post….

Autores:

Dr. Fernando Tavares

Ms. Dr. Adriano Pezolato

Profa. Dra. Thaís Chaves

Referências

  1. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018; 18(5):866-879.
  2. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jun;36(13):E825-46. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182197fe1.
  3. O’Keeffe M, Griffin D, O’Sullivan K. Spinal manipulation for chronic low back pain: is it all it is cracked up to be? Spine J. 2018 Jul;18(7):1298-1299.
  4. GRADE guidelines – Journal of Clinical Epidemiology series. Disponível em: http://www.jclinepi.com/content/jce-GRADE-Series
  5. Gibson W, Palsson TS, Coopes E, Wand BM, Travers MJ. Letter to the editor regarding “Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis” by Coulter et al. Thrust manipulation may not decrease the intensity of chronic low back pain. Spine J. 2018 Oct;18(10):1961-1963.
  6. Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. Manual therapy and exercise therapy in patients with chronic low back pain: a randomized, con- trolled trial with 1-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28:525–31; discussion 531-2
  7. Balthazard P, de Goumoens P, Rivier G, Demeulenaere P, Ballabeni P, Deriaz O. Manual therapy followed by specific active exercises versus a placebo followed by specific active exercises on the improvement of functional disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disorders 2012;13:162.
  8. Cecchi F, Molino-Lova R, Chiti M, et al. Spinal manipulation compared with back school and with individually delivered physiotherapy for the treatment of chronic low back pain: a randomized trial with one-year follow-up. Clin Rehabil 2010;24:26–36.
  9. Ferreira ML, Ferreira PH, Hodges PW. Changes in postural activity of the trunk muscles following spinal manipulative therapy. Man Ther. 2007;12(3):240-248.
  10. Cambron JA, Gudavalli MR, Hedeker D, et al. One-year follow-up of a randomized clinical trial comparing flexion distraction with an exercise program for chronic low-back pain. J Altern Complement Med 2006;12:659–68.
  11. Rasmussen-Barr E, Nilsson-Wikmar L, Arvidsson I. Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Man Ther. 2003;8(4):233-241.
  12. Geisser ME, Wiggert EA, Haig AJ, et al. A randomized, controlled trial of manual therapy and specific adjuvant exercise for chronic low back pain. Clin J Pain 2005;21:463–70.
  13. Jull G, Moore A. Hands on, hands off? The swings in musculoskeletal physiotherapy practice. Man Ther. 2012; 17(3):199-200.
  14. Zusman M.Hands on, hands off? The swings in musculoskeletal physiotherapy practice. Man Ther. 2013; 18(3):e13.
  15. Jull G, Moore A. Editors’ response. Man Ther. 2013 Jun;18(3):e12.
  16. Rabey M, Hall T, Hebron C, Palsson TS, Christensen SW, Moloney N. Reconceptualising manual therapy skills in contemporary practice. Musculoskelet Sci Pract. 2017; 29:28-32.
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Como saber se o paciente está aderindo aos exercícios domiciliares prescritos?

Co-participando para ajudar pacientes na adesão ao exercício: EARS – Escala de Avaliação de Adesão ao Exercício

Se você tem dor crônica não se sinta sozinho! A dor lombar crônica, por exemplo, é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, é altamente prevalente na população mundial. Em 2015, cerca de 540 milhões de pessoas no mundo todo foram acometidas com esta condição em um mesmo período de tempo [1].

The disintegration of the persistence of memory – Salvador Dalí (1954

É crescente o número de novos estudos que demonstram que o tratamento de primeira linha para dor lombar crônica (e para outras dores crônicas) é incentivar que os pacientes mantenham um estilo de vida fisicamente ativo [2]. Fácil falar, não é? Mas a ideia é coparticipar nesse processo, e não abandonar os pacientes sozinhos nessa estrada…

Então, quando o fisioterapeuta (ou outro profissional de saúde) que acompanha você, orientar exercícios para fazer em casa, não torça seu nariz! Ele está utilizando com você conceitos que são recomendados por pesquisas científicas atuais e de ponta: incentivar o paciente a ter autonomia no processo de recuperação através da prática de exercícios fora do ambiente da clínica [3] como primeiro passo para modificar seu estilo de vida e recuperar-se. Por que? Por que o hábito do exercício físico traz inúmeros benefícios para a saúde e um deles é diminuir a dor e tornar os pacientes mais capazes de realizar suas atividades do dia-a-dia [4], como trabalhar, dirigir, fazer atividades domésticas e etc. Alguns pesquisadores também chamam de abordagem de automanejo, que significa que os pacientes devem ser orientados a se envolver ativamente no processo terapêutico.

Mas ainda existem muitas questões que precisam ser respondidas, e por isso a importância de pesquisas na área, tais como:

  • Como garantir que os pacientes estejam realizando os exercícios fora do ambiente clínico?
    detetive
    Afinal de contas, o fisioterapeuta não pode acompanhar você como um detetive para saber se você está realizando os exercícios.
  • Quanto maior à adesão a um programa de exercícios proposto maior a recuperação? ou seja: menos dor e menos dificuldade para realizar as atividades do dia-a-dia?

Portanto, avaliar de forma confiável à adesão ao exercício que foi recomendado, pode  ajudar profissionais de saúde a estabelecer programas de exercícios e traçar um cronograma assertivo junto com o paciente de mudança no estilo de vida [5].

Mas aí você profissional de saúde nos pergunta: “Existe uma ferramenta que avalia adesão ao exercício na literatura?” E a resposta é SIM!!!

Um grupo de pesquisadores de Londres (Faculty of Life Sciences & Medicine, King’s College London) desenvolveram uma ferramenta simples, padronizada e confiável que avalia a adesão ao exercício prescrito por profissionais de saúde (a “Exercise Adherence Rating Scale” – EARS: em português – Escala de avaliação de Adesão ao Exercício) [6]. O LabMovDOR (projeto de mestrado da Dra. Mariana Romano de Lira) está trabalhando na adaptação e validação para o português brasileiro dessa escala.

Esta escala permite avaliar, através de 6 itens simples, o comportamento da adesão do paciente ao programa de exercícios proposto. Uma das questões é: “Eu não consigo me organizar para fazer os meus exercícios”. Se o paciente responder que concorda com esse item totalmente, esse pode ser um sinal de alerta para o profissional de saúde que uma abordagem de intervenção mais focada em organizar a rotina diária desse paciente precisa ser adotada. Outra questão é: “Eu esqueço de fazer os meus exercícios”. Se o paciente responder que concorda com esse item totalmente, o profissional de saúde precisa orientar o paciente em estratégias para se lembrar da atividade física (talvez um aplicativo que dispare como um despertador lembrando sobre “a hora da atividade física”?).

Fiquem de olho, logo mais vamos disponibilizar aqui no site a ferramenta completa com orientações de como, quando e onde utilizar a EARS.

Autores: Dra. Mariana Romano de Lira /Profa. Dra. Thais Cristina Chaves – https://labmovdor.com.br/participantes/

Referências

  1. Global Burden of Disease, Injury Incidence, Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.Lancet. 2016; 388: 1545-1602.
  2. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, and Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2017; 166: 514-530.
  3. Savigny P, Kuntze S, Watson P, et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners.
  4. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J, 20 (2011): 19-39.
  5. Beinart NA, Goodchild CE, Weinman JA, Ayis S, Godfrey EL. Individual and intervention related factors associated with adherence to home exercise in chronic low back pain: a systematic review. SpineJ. 2013;13:1940–50.
  6. Beinart NA, Norton S, Dowling D, Gaviriloff D, Vari C, Weinmam JA, Goldfrey EL. The development and initial psychometric evaluation of a measure assessing adherence to prescribed exercise: the Exercise Adherence Rating Scale (EARS). Physiotherapy. 2016 Nov 9. pii: S0031-9406(16)30480-1. doi: 10.1016/j.physio.2016.11.001.